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■地域医療構想実現に向け取り組み加速化、12府県の区域を「モデル推進区域」

　厚労省は7月10日、「地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ」の第15回会議を開催。 「医療提供体制上の課題や重点的な支援の必要性がある」として国が技術的・財政的支援を行う「モデル推進区域」に、石川県能登北部など12府県の区域を候補する案を示した。

 

　厚労省は2023年3月の改正告示・通知で、都道府県に対して、地域連携構想区域ごとに年度目標の設定や検証をするなどPDCAサイクルを通じた地域医療構想の推進を求めている。 厚労省の進捗調査では、半数以上の区域でPDCAサイクルが進んでいないことが明らかになっていた。このため、 「病床機能報告上の病床数と必要量の差異等を踏まえ、医療提供体制上の課題や重点的な支援の必要性があると考えられる」区域を、国が「推進区域」 として都道府県あたり1～2区域設定する。さらにその中から、全国10～20区域程度を「モデル推進区域」として、「技術的・財政的なアウトリーチ（寄り添うような）の伴走支援」を行うとした。

　7月5日の時点で、「モデル推進区域」は12府県の区域とする案が示された。国は、モデル推進区域に対して、①都道府県コンシェルジュ（ワンストップ窓口）の設置、②区域対応方針の作成支援、 ③地域の枠組みを超えた構想区域や都道府県間の意見交換会の設定－などの技術的支援、及び地域医療介護総合確保基金での優先配分、 個別医療機関の再編統合を実施する際の上乗せといった財政支援を行う（図2　モデル推進区域について(案)）。

 

 

　また、「推進区域」案として各都道府県におおむね1～2カ所の区域を示した。東京都は13ある全ての構想区域が設定された。 今後、調整中の都道府県の区域が、モデル推進地区になることもあり得る。選定された区域は2024年度中に「区域対応方針」を策定し、その後は進捗状況の確認・公表を行う（図3　推進区域について（案））。

 

 

■病床機能計の乖離率は＋5.0%から＋0.1%に縮小、必要量はさらに縮小

　この日の会議では、2023年度病床機能報告の速報値も報告された。現行の地域医療構想では、2025年の病床の必要量を合計119.1万床と推計。2015年度病床機能報告では合計125.1万床だったが、最新の2023年度では119.3万床となり、2022年度の119.9万床からさらに減少。 2025年度の見込みは119.0万床となる。 2022年度報告から、さらに急性期病床が減少し、回復期病床が増加したが、地域医療構想に比べると急性期病床は依然として多く、回復期病床は不足している（図4　2023年度病床機能報告について　速報値）。

 

 

　厚労省は「2015年から2023年にかけて、病床機能計の乖離率（必要量との乖離/必要量）は＋5.0%から＋0.1%に縮小しており、必要量に近づいている」と分析。 病床機能別にみても、「高度急性期＋29.9% →＋22.3%／急性期＋48.8% →＋31.2%／回復期▲65.2% → ▲45.6%／慢性期＋24.7% →＋6.6%」と、4機能それぞれにおいて乖離率は縮小していた。 一方、上記に含まれない、病棟単位（有床診療所の場合は診療所単位）で休棟と報告されている病床は3万5571床あり、ワーキンググループの構成員から、休棟の理由が、患者減少によるものか、看護師などの医療スタッフの不足によるものか調べて欲しいとの要望が出された。

 

　現行の地域医療構想は、団塊の世代が75歳以上となる2025年を念頭に、2次医療圏を基本とした構想区域ごとに必要となる病床数を推計し、それに沿った機能分化と連携によって効率的な医療提供体制を構築する取り組みで、2025年度の実現が目標。 2023年度の病床機能報告の速報値では119.3万床と、2025年の病床の必要量とされる119.0万床に、あと0.3万床削減と近づいてきた。一方、医療・介護の複合ニーズを抱える85歳以上の人口が増大する 2040年ごろを見据えた厚労省の「新たな地域医療構想等に関する検討会」が2024年3月に設置され論議がスタートしている。 2025年度実現を目指す現行の地域医療構想の取り組みは、「待ったなし」だ。

 

 

 

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　「もし〇〇」

という言葉が台頭してきたのは、

　「もしドラ」、

　もし高校野球の女子マネージャーがドラッガーの『マネジメント』を読んだら（著 岩崎夏海）

が最初ではなかったか？

 

　今はもっぱら、「゛(濁点)」が無くなり、今秋の米大統領選挙で「あの人」が再任されたら…、風な感じで使用されている。ライバル候補が急に、世代的には若手、しかも女性となってしまったことから、新たな大統領選の様相を呈してきてはいるが、どうなることか。

 

　前者「もしドラ」は、どんな風に野球部が変わり、甲子園を目指していくのか？というポジティブなイメージ、

　後者「もしトラ」は、恐らくはあまり我が国にとっては歓迎されていないような（いや、世界各国も同じかも？）、少しネガティブなイメージを感じる。

 

　そして、そこに割って入ったかのように、今夏は

　「もし徳」、映画『もしも徳川家康が総理大臣になったら』が、大ヒット上映中であるという。

　ところで私事だが、筆者は今年の7月より、東京での勤務となった。単身赴任である。

　あらゆる場所の人の多さに、東京という大都会のパワーを感じる毎日だ(※2)。

 

そんな東京での休日、「もし徳」を観た。

　時は日本のコロナ禍時に遡る。新型コロナウイルスによる呼吸器感染症に端を発し、様々な困難が我が国に立ち塞がり、映画の中では当時の内閣が立ち行かなくなってしまう。

　そんな日本を救うべく、AI・立体投影・ドローン等、現代技術の粋を駆使して誕生した内閣、「偉人ジャーズ」が立ち上がった。

　当時新型コロナウイルス感染症対策において、世界中から注目を浴びた台湾をはるかに凌駕する、偉人内閣の政治的リーダーシップは、何とも痛快であった(※3)。

　早期ロックダウンの断行(徳川家康)、国民一人あたりに10日以内に一律50万円給付するという政策、併せ不正可能性への対応策:脅し？(豊臣秀吉)、三密回避への国民へのメッセージ(織田信長)、子どもたちへの教育対策(紫式部)、その後停滞した経済対策(案)の提示(徳川吉宗)、など、総理を支える官房長官でありスポークスマンでもある、坂本龍馬の国民への明快なメッセージ、現代政治・行政に対する鬱憤が痛快に晴らされる思いであった。中でも、織田信長の

　「是非に及ばず」

は、非常に印象に残ったフレーズだ。

 

雰囲気的に、だが、

「是非に及ばず」は、一般的には

仕方ない、諦める　という意味だそうだが、

仕方ない、(開き直って)、やってみよう、という意味もあるようだ。

 

　厚労省の使用する「待ったなし」には、このような意味も含まれているのではないだろうか？

 

　今回のテーマである、地域医療構想の「モデル推進区域」に12府県の区域を指定、というのも、もう一つのテーマ同様に、こちらも

「待ったなし」

である。

 

「地域医療構想」

 

これまで何度かW･M･Nで採り上げたテーマでもあるが、本文中にもあるように、厚労省は、

「都道府県に対して、地域連携構想区域ごとに年度目標の設定や検証をするなどPDCAサイクルを通じた地域医療構想の推進を求めている。厚労省の進捗調査では、半数以上の区域でPDCAサイクルが進んでいないことが明らかになっていた。」

 

「『医療提供体制上の課題や重点的な支援の必要性があると考えられる』区域を、国が『推進区域』として都道府県あたり1～2区域設定する。さらにその中から、全国10～20区域程度を『モデル推進区域』として、『技術的・財政的なアウトリーチ（寄り添うような）の伴走支援』を行う」

 

なんと、(実は構想が思い通りに進まないことに業を煮やした？)厚労省が伴走支援、「お手伝い」をしてくれるというのだ。要するに「強制」に近いのかもしれない。是非に及ばず。

 

こんなことをいうのもなんだが、今月号のもう一つの「待ったなし」のテーマにしても、自らの気概と自覚に期待する、などという「あなたがた任せ」の処方箋でなく、こちらの伴走型手法の方が、求める答えは出易いのではないか？(薬だけに)

 

　コメントを紹介したい。

〇武見厚労相：新たな地域医療構想では、都道府県の責務や権限の在り方を検討

　武見敬三厚生労働大臣は5月21日の閣議後の大臣記者会見で新たな地域医療構想について、「2040年頃を見据えた新たな地域医療構想については、医療・介護の複合ニーズの増大等に対応できるよう、病院のみならず、かかりつけ医機能の在宅医療、そして医療・介護連携等を含め、現在、有識者による検討会を設置し、中長期的課題を整理して検討を進めている。この中で都道府県の責務や権限といったものを、在り方を含めて検討していくつもりだ」と述べた。

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　後発医薬品は製薬とはいえ一般企業、こちらは都道府県、行政に対する施策だ。確かに強権発動もし易いか…

 

　今度は厚労省官僚のコメントだ。

〇人材確保は、今後の少子高齢化社会では極めて重要な論点

　6月21日の厚労省の新たな地域医療構想等に関する検討会で、医政局・医療提供体制改革担当の高宮裕介参事官は、「新たな地域医療構想では入院にとどまらず、外来、在宅、医療・介護連携、人材確保などもターゲットにする。このうち、人材確保は、今後の少子高齢化社会では極めて重要な論点となる」と、論点について説明。①人材確保が困難になると見込まれる中、医療従事者の需給を勘案して、地域の医療提供体制をどう考えていくか。②医療従事者不足に対応するため、医療機関の集約化やICT等の活用による医療従事者の効率的な配置、専門職間のタスクシフトなど、どのような対応が考えられるか。③限られた医療資源の中で効率的な医療提供体制を確保するため、医療DX、遠隔医療、オンライン診療、地域医療連携推進法人制度など、どのような対応が考えられるか－論議して欲しいと述べた。

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　「入院にとどまらず、外来、在宅、医療・介護連携、人材確保などもターゲット」か。いずれ巡ってくる医療・介護報酬同時改定では、一層医療と介護の垣根が低くなってくるのだろう。

 

　議論、「協議の場」を設定すべき都道府県の声も紹介したい。

〇後方病床確保の問題は解消されていない

　病院の合併交渉が進む一方、後方病床確保の問題は解消されていない。

 

〇「寄り添うような伴走支援」に、高齢者が通院できる交通インフラ確保を

　北海道でモデル推進地区に指定されそうな地域。この地域はこの10年余りで、鉄道の廃止が相次ぎ、高齢者の通院困難な状況が続いている。「寄り添うような伴走支援」には、高齢者など社会的弱者が安心して通院ができる交通インフラの確保を考えてほしい。

 

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　…そうか。筆者は「寄り添う」の意味を、親身になって一緒に考えてくれる(もしくは厚労省が汗をかく、いや、絵を描いてそれを実行させる)、そんな意味に捉えていたのだが、交通インフラの確保まで行うことが、「寄り添う」ことなのか。

　もしそうなのであれば、そのモデル地区に、若人たちが住み出し、人口も増えて鉄道も再開し、限界的集落とならないような地域医療構想を立案していただきたい。

 

　まだ寒かった今年の元日、入り組んだ土地の特性もあるのだろうが、なかなか復興の進みが遅い、能登地域の実情はどうなるのか？

〇自治体：地域医療体制確保のため地域医療BCP策定を

　今回の能登半島地震で痛感したのが、医療機関のBCP（事業継続計画）策定、さらに地域医療のBCPである。地震など大災害が起きると、水道・電気などインフラとともに、地域の医療・介護を支える施設・ヒト・モノといったインフラも一瞬にして途絶えてしまう。

 

〇総務省：石川県七尾市の郵便局でオンライン診療の実証実験

　総務省は2022年から、デジタル技術と全国2万4000局の郵便局ネットワークを活用し、地域課題を解決するための実証事業「郵便局等の公的地域基盤連携推進事業」を進めている。実証事業を行った後、モデルケースを全国に展開することを目的としたもの。2023年11月には石川県七尾市で、同事業の1つとして、「へき地における医療に対するアクセシビリティの確保」をテーマに、郵便局の空きスペースを活用したオンライン診療の実証事業を全国で初めて実施した。実証実験は2023年11月15日～2024年2月16日の間、石川県七尾市の南大呑郵便局で行われた。七尾市を含む能登中部医療圏（七尾市、羽咋市、志賀町、宝達志水町、中能登町）は、人口10万人当たりの診療所数が石川県内で最も少なく、外来医師偏在指標も能登北部医療圏に次いで低い。全国や石川県内の他医療圏と比較しても医療資源が不足している。厚労省は、2023年5月に医療資源が限られる「へき地など」に限り、医師が常駐しないオンライン診療のための診療所の開設（公民館や郵便局など）を認める通知を発出した。震災を経てさらに過疎化が進み、医療・介護人材確保が一層困難となっている能登半島の医療提供体制問題を解決する一助になるのか注目される。

 

〇医療従事者：限られた医療・介護人材によるサービス提供に欠かせないDX

　震災を経験した七尾市の神野正博恵寿総合病院理事長。2040年に向け、全国的に高齢者の割合が急増して生産年齢人口は急減する。恵寿総合病院が位置する能登中部医療圏の高齢化率は約40％。限られた医療・介護の担い手が医療・介護を提供するには、AIやICTなどを活用した医療DXを推進し、医療・介護従事者の働き方改革、「仕組み改革」が大切となっている。

 

　今度は医師のコメントだ。

〇地域医療構想の推進で、勤務医の給与は下がる？

　今後、地域医療構想や働き方改革の推進によって、労働時間が減り標準化され、男女ともワークライフバランスが取れてQOLが向上する。その一方、待遇も下がらざるをえない。

 

〇急性期過剰・回復期不足の乖離の原因検証を

　中小民間病院長。地域医療構想のゴール2025年末までに1年半と差し迫っているが、急性期が過剰で、回復期が不足している傾向に変わりはない。乖離の原因などを更にしっかり検証する必要がある

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　ワークライフバランス。極端な言い方をすると、定時の時間帯はワーク、つまり収入がもらえる時間帯だが、その他の時間帯はライフ、QOLの向上、つまり支出(消費)が増えるのだろうから(必ずしも消費につながるかは疑問だが)、時間がお金に換わるという、これまでの補助収入的考え方はなくなっていく…この医師はそうお考えなのかもしれない。

　ともすれば「仕事をするな」と聞こえてしまわなくもないので、「ワークライフバランス」という言葉は、その意味がしっかり国民ひとりひとりに確実に伝わっていく必要があるだろう。

 

　地域医療構想のメンバーのコメントだ。

〇地域医療構想の本質は、「社会保障のサステナビリティ確保」

　奈良県南部の地域医療構想調整会議メンバー。「地域医療構想の本質」は「社会保障（医療・介護）のサステナビリティを確保する」ことにある。単なる医療機関の削減にあってはならない。

 

〇病床数削減に向けた知事の命令・要請が大きなポイントになる

　自治体関係者。地域医療構想調整会議では、出席者が病院同士ということもあり非稼働病棟・病床について触れにくい状況もある。病床数削減に向けた知事の命令・要請が大きなポイントになる

 

〇医療機関の「単なる「集約化」では「患者の医療アクセス」に支障

　公的病院長。少子化で医療人材確保がますます困難になる中では「医療機関の集約化」がどうしても必要になってくるが、単なる集約化では「患者の医療アクセス」に支障がでかねない。「がん医療はA病院に集約する」「周産期医療はB病院に集約する」といった疾患・事業別に「医療機関の機能分化」を進めることが重要ではないか。

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　知事の命令・要請か。その通りですね。協議の場、地域医療構想調整会議の「キモ」は、皆さん当然お分かりなのだろう。

　なのに計画通り進まない地域があるのが現実だ。なぜか？

 

　医業系コンサルタントのコメントだ。

〇病院大再編時代に、データを活用し自病院の病床機能を改めて考え直す

　病院大再編時代に突入した今、多くの病院が自病院の病床機能を改めて考え直し始めている。機能分化は、医療連携や統合再編とセットで議論されることが多い。機能分化のみを議論する際は、周辺の医療機関との関係性や地域特性などを考慮しつつも、自病院の今後の病床機能や方向性を見直すことが必要となってくる。そのためには、自病院の経営の現状や周囲の医療機関との連携方法、地域特性や地域資源の将来予測など、あらゆるデータを加味する必要がある。

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　安っぽい言い方で大変恐縮だが、あらゆるデータを加味して検討するのであれば、それこそAIの登場で最適解が出せるのでは？

　結局、答えが分かっていても、実行するかしないかは人間が決めるのだ。そして何らかの理由で決め切れてこなかったのだ。だから「待ったなし」なのだ。

　「是非に及ばず」なのかもしれない。

 

　最後に、地域からのコメントを紹介して締めくくりとしたい。

〇再検証対象医療機関の公表のように、住民に混乱をもたらしたことが再びないように

　公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証対象医療機関の公表では、住民の方々に不安を与え不要な混乱を招いた。「モデル推進区域」の設定に当たっては、そういったことが起きないように配慮してほしい。

 

〇「0.99ショック」の影響を受け高齢化が急速に進行する東京都の地域医療構想は？

　東京都ではすべての構想区域が推進区域となった。その理由として、①多くの人口を抱えていること。②今後、高齢化が急速に進行すること。③医療機関数が多いこと。④大学病院が多いこと－など、特殊な事情を数多く抱えている。特に2023年人口動態統計で合計特殊出生率が0.99となった。今は税収が多く裕福な東京都だが、「0.99ショック」の影響を受け高齢化が急速に進行する。2040年に向け東京都の地域医療構想をいかに策定するか注目される。

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　前者はいわゆる「424リスト」が出された時のことか。

　論調は各紙それぞれなのだろうが、診療報酬等のプラス改定については、医療費適正化の観点から効率化を進めよ！踏み込みが甘い！というのが大枠としてマスコミの論調であるような気がする（あくまで大手紙だが）。

　であれば、それは申し訳ないが、マスコミがそんな時だけ不安な住民の声を拾うべきではないのでは？(ごめんなさい)

　これまで通りのままで事が済むなら、誰だって現状のままで進めたいのだ。これまで行ったり来たりを繰り返したこの議論、それでは国が立ち行かなくなる可能性があるから、「待ったなし」なのだ。であれば、不安を与えるようことは当然起こるのだ。

　東京の「0.99ショック」にしても、東京に来たばかりの筆者が言うのもなんだが、東京一極集中をやめるか、暴論かもしれないが、それか限界集落の問題をドラスティックに改革するか（こちらもごめんなさい）、ではなかろうか？

 

　それができれば苦労はしない、という声も聞こえてきそうだが、はて、現代に舞い降りた、「もし徳」の「偉人ジャース」なら、この国の将来に何を思い、どんな政策を出すのだろうか？終盤のシーンで、徳川家康が、我々に遺したメッセージを思い起こしてしまった(感動のメッセージについては、是非映画を観られたし)。

 

　この「待ったなし」問題、現代に生きる我々が解決していくべきだ、という覚悟こそが求められているのではなかろうか。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 

＜筆者＞

 

＜筆者＞