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■「時間外労働を年間1860時間以下」まで認める特例も

　医師の働き方改革として、4月からすべての勤務医に対して、「年間の時間外労働960時間以下」を目指した新たな時間外労働の上限規制が適用される。ただし、労働時間短縮を進めてもこの上限に収まらない労働が必要な救急医療機関等では、「年間1860時間以下」の特例を目指すことになる。これらとは別に、研修医や高度技能の獲得を目指す医師を対象に「時間外労働を年間1860時間以下」まで認める特例も設けられた（図5  医師の時間外労働規制について）。

　厚労省は3月14日に開いた「医師の働き方改革の推進に関する検討会」で、4月の改革施行に向けて実施した「第5回医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査」の結果を報告した。4月時点で時間外労働時間が年1860時間を超えると見込まれる医師は47都道府県の7918医療機関で1人だけだった。１月に公表された暫定結果（図6  医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査のこれまでの経過 暫定版）の「67人」から大きく減った。

 

　調査は2023年10月30日から11月30日にかけて大学病院本院を除く全病院と、分娩を扱う有床診療所（院長のみが診療する診療所を除く）を対象に行い、2024年1月19日に「暫定版」を公表。1月と3月に「フォローアップ」と「データの更新」を行った。調査事項は、（1）医師の働き方改革の施行に伴う診療体制の縮小見込みの有無（2）自院の診療体制の縮小による地域医療提供体制への影響の有無(（1）で縮小見込み有りと回答した医療機関のみ回答)（3）2024年４月時点で副業・兼業先も含めた時間外・休日労働時間数が年通算 1860 時間相当超となることが見込まれる医師数（4）大学・他医療機関から派遣されている医師の、働き方改革に関連した引き揚げの予定があり、2024年４月以降、診療体制の縮小または地域医療提供体制への影響が見込まれる医療機関数。このうち、（1）（2）（4）は46都道府県の7326医療機関（未回答の都道府県は非公表）、（3）は47都道府県の7918医療機関がそれぞれ回答した。

 

■特例水準前提の受審は483医療機関が申込み、懸念される地域医療への影響

　医師に年1860時間まで時間外労働をさせることができる特例水準指定の前提となる医療機関勤務環境評価センターの評価受審申し込みは、3月11日時点で483施設（申し込み後に取り下げたケースもあり、あくまで申し込み数のため、実際に指定を受ける医療機関数とは異なる）。全都道府県で申し込みがあり、多かったのは東京都51施設、大阪府35施設、神奈川県34施設、千葉・福岡両県28施設など。最少は秋田など9県の2施設だった。評価受審申し込みは2023年10月9日時点の471施設より12施設増加した（図7　医療機関勤務環境評価センターへの受審申込受付状況について）。

 

　新たな時間外労働の上限規制により違法となる「1860時間超の時間外労働」はほぼ解消される見込みだ。その一方で、時間外労働規制に伴う大学病院医局による地域の医療機関からの医師引き揚げなどで診療体制が縮小され地域の医療提供体制に影響が出ること、時間外労働規制に伴い大学病院では研究時間が短くなることなど、地域医療への影響、医学・医療水準の低下が懸念される。

　地域医療への影響を抑えるために、厚労省は2024年度新規事業として「地域医療介護総合確保基金による『勤務医の労働時間短縮に向けた体制整備』事業の充実」（大学病院や地域の基幹病院など、医師が多く勤務する医療機関での働き方改革支援を充実）（図8　勤務医の労働時間短縮に向けた体制の整備に関する事業）、文部科学省も「大学病院改革に向けた支援の充実」（教育・研究環境の整備、高度な臨床・研究能力を有する医師養成の促進など）を進める予定だ。

 

 

 

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　透明な縦長のガラスポットを用意する（数本：700ml～1000ml用）

　1ポットずつに500gの小麦粉を入れる

 

　小麦粉を入れる際に空気も入るので、500gの小麦粉が同NET入っていたとしても、ポットを横並びにすると小麦粉の一番上の部分を指す目盛の数値は異なっているはずなので、

 

　空気を抜くために小麦粉の入ったポットに振動を与えトントンする。

すると、ようやく

 

　ポットの目盛が同じ高さを示した、500gずつ小麦粉が入っているポットが数本完成する。

 

　500gの小麦粉＝一日の勤務時間を8時間とした時の適正な業務量

　空気＝いわば、「遊び」部分

　最終的に空気が抜けたポットと比較した、小麦粉を入れたばかりのポット、その空気（遊び）を抜く作業が、

 

　まずは「働き方改革」が目指すところの初期段階、といったところだろうか。

 

　期限を決める。人はそれを守ろうとする。その過程の中で少しでも効率的に行動し、期限内に収まろうとする。

　すでに多くの企業がこの問題と直面し、様々な現場で日々細かな指導が行われている（はずだ）。

 

　いきおい、言われる側からすると、単に「残業をするな」と言われているに過ぎないと感じてしまう人もいるかもしれない。

　そして少し前までは「残業をするな」ではなく「（残業をしたとしても）残業申請するな」と言われている、とすら捉えていた人だっていたかもしれない。

 

　これだけ忙しいのに、ただ「残業をするな」と言われても、じゃあ、やらなかった仕事はどうなるのか？ほかの人がやってくれるのか？この業務は自分しかやっていないのだから、定時時間に終了しておらず、（仮に）今日完遂させなくて良いのかもしれないが、結局は自分でやるしかないのだ。だから「残業するな」と言われるのはただの上長のポーズなのだ。

　そんな風に考える人もいるかもしれない。

 

　与えられた業務の条件が他の人と何一つ異ならない、などという業務は、よほどの単純作業でなければそうあるものではない。

　先ほどは小麦粉に例えた、

 

一日の勤務時間を8時間とした時の適正な業務量

 

は、実は人それぞれに異なるので、実際に社員それぞれの業務量の適正か否か(多すぎる・少なすぎる)を、小麦粉入りポットを比較するような感覚と同じで測量するのは難しい。

　難しいがそれでも空気が含有した小麦粉から空気を抜く作業には、その人の努力が必要であり、仮に空気が抜かれたポットが示した目盛にあまりにも差があるならば(人によっての業務の多寡の差)、今度はそれを平準化するために所属長が業務を適正に振り分ける作業をせねばならない。

 

　日々の、この継続的な繰り返しは、何も「働き方改革」などという言葉が生まれる前からでも行われてきたことである。

　しかし全ての職位で忠実に行われてきたかと問えば、それは難しいだろう。なので「働き方改革」の号令で、少なくとも意識的に取り組む企業は増加したはずだ。

 

4月の入社式を経た新聞記事に、

 

　モーレツ企業

　ホワイト企業

　プラチナ企業

 

などと、企業の業績の伸長率などを指標に区分けした記事が載っていた。

 

　モーレツ企業

　…ブラック企業ではないが、社員の向上心が高く、業績が上がる傾向はあるが、仕事は易しいというわけにいかないので、相対的にホワイト企業より社員の置かれた環境は厳しい。

 

　ホワイト企業

　…社員の置かれた環境は非常に良く(あえて言うとぬるま湯)、福利厚生も充実。しかし企業の業績はといえば、モーレツ企業に比して伸びにくい傾向にある。社員もこの会社が自己実現につながるか不安に思ってしまう場合すらある（らしい）。　

 

　プラチナ企業

　…モーレツ・ホワイトを超越し、社員の置かれた環境もホワイト企業に匹敵し、なおかつ、社員が能動的に働く（前向きに取り組む行為）ことが会社の業績と連動し、業績も伸長している。

 

　そんな内容であった(筆者はそう理解した)。

　ホワイト企業に就職したからといって、それが社員の「自己実現」や「やり甲斐」に直結するわけではない、というのが非常に印象的であった。最近筆者が感じていた疑問に、このことが最も近しい答えではないか？

そう感じた（ホワイト企業ならば、そうであるだけで企業は成長するのか？という疑問）。

　さて、読者諸氏が所属している会社は何企業だろうか？

 

　今回のテーマはこの4月からいよいよスタートした、医師の時間外労働規制、いわゆる「医師の働き方改革」についてである。

 

　コメントを紹介したい。

〇自見はなこ参院議員：医師養成過程も含め医療提供体制の一体改革を

　2023年9月12日にオンラインで開かれた日本救急医学会医師偏在対策特別委員会WEBシンポジウム「医師の働き方改革と地域医療提供体制の両立に向けて」で、自民党「医師の働き方改革の施行に関するプロジェクトチーム」事務局長の自見はなこ参議院議員（医師、現在は内閣府特命担当大臣）は、「医師の勤務環境改善のみで勤務医の長時間の時間外・休日労働の問題が解決するわけではない。臨床研修において地域医療に重要な外科、小児科、産婦人科、精神科等の必修化など医師養成過程からの取組も含めて医師偏在是正等の医療提供体制全般の改革と一体として、取組を進めるべきである」などと述べた。

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　一般企業でも長年取り組み、なかなか解決できずにいる問題だ。5年間の猶予期間があったとはいえ、文字通り「一朝一夕」にはいかない。かといって時間的な制約を設けず、自主的な改善活動を求めていくのでは、おそらく何も変わらないのかもしれない。

　一般企業においても初めはそうだった。とにかく小麦入りのポットの空気を抜く作業と、そのために客観視できるような仕組みを採り入れ、正しい運用の末やっと判明する純粋な個々の業務量の差を客観的に認識し、その上で個別に対策をとっていく、それをやっていただくことがまず大事だ。

 

　次はこんなコメントを。

〇厚労省：勤務医の時短勤務体制整備事業、地域医療介護総合確保基金の執行率は49．2％

　厚労省は1月17日の医療介護総合確保促進会議に地域医療介護総合確保基金（2014年度から2021年度までの交付分）の執行状況を報告した。医療分の交付総額は7020億円で執行総額は5167億円、執行率は全体では73.6%だが、「勤務医の労働時間短縮に向けた体制の整備に関する事業」（同49.2％）は低く、2024年度の医師の働き方改革の本格実施を前に、同事業の積極活用を求める声が相次いだ。これに対して、医政局の林　修一郎医事課長は、勤怠管理を行うためのICT機器の導入費用など、勤務医の労働時間短縮に資する事業が対象になるとし、今後、一層の周知を図っていくほか、2024年度からはさらに要件を緩和し、医師の働き方改革が進むよう取り組む方針を説明した。

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　労働時間を客観視できる仕組み、つまり勤怠管理のソフト(IT機器)導入。地域医療介護総合確保基金は、それを促進する事業だ。そのうち、「勤務医の労働時間短縮に向けた体制の整備に関する事業」の予算執行率は半分に満たないらしい。

 

　医師の働き方改革は、勤務医を対象としている。従って開業医には適用されない。

　今度は開業医のコメントだ。

〇開業医、年収1億円も夢ではないが、借金地獄に陥るリスクも

　開業医は「甘くない」。年収1億円も夢ではないが、借金地獄に陥るリスクも。近年、開業医志向が高まっており、4月から勤務医の時間外労働規制に伴いアルバイト収入が減り、勤務医に比べて自由な時間をとれると思い開業しようと考える勤務医もおられるかもしれない。さまざまなメリットのある開業医だが、医療制度改正への対応など、経営に関する知識がなければ病院を運営していくことはできない。大きな収入を得られる可能性がある一方で、患者がうまく集まらず、経営が傾いたり借金を抱えたりするリスクもある。私のクリニックの近くで開業していた内科の先生。地方の病院の勤務医として働いていたが、その病院自体が医師不足ということもあり勤務がきつく、また自分が専門とする診療において力を発揮できる環境ではないということから、独立。自己資金があまりないにもかかわらず、医療機器メーカー担当者の勧めで設備や検査機械に大きく投資。はては患者のためのイベントスペースまで確保し、田舎で交通量もまばらな農地に2億円をかけ、巨大なクリニックを建てた。この医師、マネジメントに対してはまったくの無頓着。患者さんとのコミュニケーションこそある程度できるが、看護師や受付スタッフとの関係も悪く、経営的なビジョンもあいまい。当然、患者数は増えず、スタッフの定着率も悪い中、あれよあれよという間に負債が膨らみ、銀行からも融資が打ち切られる事態となり閉院。また勤務医に戻り借金返済の日々を送っているという。

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　開業医がなぜ医師の働き方改革の規制の適用外かと言えば、それは「経営者」であるからだ。経営者はその経営責任を負わねばならないというリスクが当然ある。それが医業であろうが、小売業であろうが、製造業であろうが、飲食業だろうが、どんな業種であってもこの点は全く変わらない。非常にシビアな側面もある。

 

　今度は勤務医のコメントを。

〇4月から「時間外労働は、致しません」という勤務医が続出する？

　まさかと思うが、勤務医の時間外労働時間規制によって、4月から「時間外労働は、致しません」と、診察途中で中断する勤務医が続出する？今回の医師の働き方改革は、医師の倫理観に“おんぶする（頼る）”という悪改革ではないか。

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　ドクターX(主演：米倉涼子)は、視聴者の立場で見れば、それはそれは痛快なストーリーであった。

ある医療現場の医師が、みんなドクターXだったらば、その病院はどうなるのか？

　やっぱり回らないだろうな。

大抵の人は真面目なので、こう考えるのではなかろうか？

　しかし、そう考えてしまう思考パターンでは(従来の考え方の延長線でものごとを考える思考)、もしかしたら、この医師の働き方改革を乗り切ることは出来ないのかもしれない、とも思える。

 

　看護師の時間外労働に対する規制は、少し早くから始まっている。

〇看護師たち

　医師の働き方改革より進んだといわれる看護師の働き方改革といわれるが、現実はそうでもない。「残業は増え残業代も出るようになった。でもそれ以上にサービス残業も増えた」「労基が入り、改悪され、前残業申請制となり、看護師長により残業が許可される病棟もあれば認められない病棟もあるというカオス状態。残業申請用紙にサインをもらうための行列ができたり、管理者を探しまわっている」

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　…そうですか。一般企業と似たり寄ったりな面もあれば、まだ途に就いたばかり、という気もしてしまう。なんとかならんもんですかね？

 

　今度は医局からのコメントだ。

〇ある医局の教授：若手医師が一人前になるのにかかる年数は、確実に長くなる

　医師の時間外労働規制によって、若い先生が一人前になるのにかかる年数は、確実に長くなると思う。さらに、日本の「研究力」の低下が懸念される。大学病院の業務には「診療」、「教育」、「研究」があり、どれも削減することは難しいが、「診療」と「教育」は自身のコントロール下にはないため、「研究」の 時間をまず削るしかない。

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…。

再掲。

　大抵の人は真面目なので、こう考えるのではなかろうか？

　しかし、そう考えてしまう思考パターンでは(従来の考え方の延長線でものごとを考える思考)、もしかしたら、この医師の働き方改革を乗り切ることは出来ないのかもしれない、とも思える。

 

　医大生のコメントだ。

〇ワーク・ライフ・バランスを重視する診療科選び

　医師の時間外労働規制によって、今後一層、ワーク・ライフ・バランスを重視する診療科選びが進むと思う。研修医や医学生に人気のある診療科第1位が、手術が少なく働きやすそうな眼科。そして2位が精神科・心療内科という調査がある。特に、3K（きつい、汚い、危険）と呼ばれ上下関係に厳しいイメージがある外科と違い、精神科は「上下関係がゆるそうだ」。

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　確かに「ワーク・ライフ・バランス」は我が国がこぞって推奨していることですからね。勤務医も労働者ですので、そうお考えになるのも不思議はないですね。

　…というべきだろうか。

 

　医大生を子に持つ親のコメントだ。

〇高校同期の産婦人科開業医が急死

　息子が研修医の、皮膚科・眼科を夫婦で開業する医師。

　高校の同期で産婦人科を新規に開業し、診療所から病院の拡大し地域で親しまれる産婦人科医だったが、開業資金も回収できた矢先に50歳半ばに脳出血で他界。後継の子息は医大に在学中だったそうだ。産婦人科はやりがいのある診療科だが、医療訴訟も多く病院経営も重なり心労が重なり、急死したのだと思う。彼のことを思うと、診療科選択は考えてしまう。

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　いわゆる過労死的な、非常に悲しい出来事だ。但し開業医(経営者)でいらっしゃったので、医療訴訟はあれども、ご自身の労働争議はなかったのかもしれない(職員との労働争議については可能性があったかも？)。

　地域医療への貢献、やりがい、資金回収、心労、訴訟、診療科選択、先の医大生のコメントを読んだ時とは全く別の感想だ。

　こういう先生にこそ、「ワーク・ライフ・バランス」を心掛けていただきたいし、回り(家族・職員・そして患者)も、それを意識して協力できることを是非とも協力してあげて欲しい、切にそう思う。

 

　そういった、非常に重たいテーマでもある医師の働き方改革に、コンサルタントはどんな示唆を与えてくれるのだろうか？

 

〇4月から勤務医のアルバイト先選びは慎重に

　2024年4月からアルバイト先を慎重に探さないといけない。医師の働き方改革制度における医師の労働時間管理では、「複数の医療機関で働く場合は、労働時間を通算して計算をする」というルールになっている。2024年4月以降に勤務医がアルバイトをする場合、①自分の常勤先の施設水準を確認する、②自分の総労働時間を知る（常勤先＋アルバイト先の労働時間）、③常勤先の水準で定められている上限規制を超えないように、労働時間を調整することが必要になってくる。しかし、「自分は、どのくらい働いているか」を把握していない医師はまだ多い。上限規制に触れずアルバイトをするためには、勤務医の労働時間管理を行う常勤先の医療機関との十分な情報共有が不可欠となる。

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　社会保険労務士のようなことを仰る。自らの店で働いてくれるアルバイト店員が、他にどこで何時間働いているのか敢えて知ろうとせず、働いた時給分だけ、それが深夜帯でなければ100％分だけ支給する。仮にそのアルバイト店員が、実は合計週60時間以上働いていたとしても。社会保険料の割増負担は、出来れば避けたいと考える経営者も多いことから、一昔前はそんな光景だってあったかもしれない。

「とにかく稼ぎたい」当時のフリーターみたいな、労働基準法が頭に入っていないような、そんな医師が結構いるのか？

「十分な情報連携」言えば言うほど闇に溶け込んでいくのがこの手の話なのかもしれない…。

　最後に、患者からのコメントを紹介して締め括りとしたい。

 

〇救急医の診療報酬は別格に扱うべき

　医師の時間外労働で過労死ラインを大幅に超えているといわれる救急医の時間外労働時間は週43～47時間。緊急性を伴う救急科は緊張感が張り詰め、24時間365日気が抜けないため、救急医は精神的なストレスも溜まりやすい。勤務医の中でも救急医の報酬（診療報酬）は別格に扱うべきである。

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　…ですね。

　現在の診療報酬体系では、救急のみを一つのユニットと見て部門別損益管理を行うと、おそらく赤字になってしまうことだろう。

　経営効率を求める声が高まったとして、それを単純に対応するならば、不採算になりがちな救急医療部門に力を入れるという選択肢は、とてもリスクが高く、手を出しづらい医療機関が出てくるのは当然なのかもしれない。

　「医師の働き方改革」は、決まったことなので進めることの是非を今さら問いようがないが、救急医療については、果たしてこれで本当に良いのだろうか？

　医療提供側にだけ任せるべき問題なのだろうか？

 

　「上手な医療のかかり方」

 

　ここに通じていくための患者の行動も、医師の働き方改革では求められているのではないだろうか。

 

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞