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■医師の「時間外労働の上限規制と健康確保措置の適用」が4月から施行

　医師の長時間労働を是正する法改正「時間外労働の上限規制と健康確保措置の適用」が4月から施行される。診療に従事する勤務医には、時間外・休日労働時間の上限規制が適用。年間の上限は、①一般の労働者と同程度である960時間が上限（A水準）。②その医療機関が所在する地域の医療提供体制を確保するため（B水準：1860時間）、医師の派遣を通じてその地域の医療提供体制を確保するため（連携B水準：1860時間）、臨床研修・専攻医の研修・高度な技能の修得のため（C-１・C-2水準：1860時間）となる。時間外・休日労働時間が年960時間をやむを得ず超えてしまう場合には、都道府県が地域の医療提供体制に照らし、各医療機関の労務管理体制を確認した上で、医療機関の指定を行うことで、その上限を年1860時間とできる枠組みが設けられる。

　さらに、医師の健康を確実に確保する観点から、時間外・休日労働時間が月100時間以上になると見込まれる医師全員に対する面接指導や、勤務間インターバルの確保を、医療機関の管理者へ義務づけることとした、追加的健康確保措置が規定される（図1　医師の働き方改革概要）。

 

　厚労省は1月15日、医師の研鑽に関する労働時間に関する通知「医師等の宿日直許可基準及び医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方についての運用に当たっての留意事項について」を一部改正、大学の附属病院等に勤務する教育・研究を本来業務とする医師について、教育・研究のみならず、これらに不可欠な準備・後処理や、直接関連性のある研鑽は、労働時間に含まれるとの見解を示した。

 

■時間外労働時間「年1860時間相当超の見込み」医師数は67人

　厚労省は1月19日開いた第3回医師等医療機関職員の働き方改革推進本部で、第5回医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査の結果（暫定版）を公表、2024年4月時点で、時間外労働時間が年1860時間相当超の見込みの医師数は67人であることが明らかになった（別途、文部科学省の大学への調査で1人が確認されているので、計68人の見込みになる）。また、医師の引き揚げによる診療機能への支障が見込まれるのは、全国で34医療機関だった（図2　医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査のこれまでの経過）。

 

　調査は、大学病院本院を除く全ての病院と分娩を取り扱う産科の有床診療所が対象。2023年10月30日から11月30日にかけて実施、46都道府県、6212医療機関から回答を得た。副業・兼業先も含めた時間外・休日労働時間数が年通算1860時間相当超見込みの医師数は67人、内訳は病院67人、産科有床診0人。2023年6～7月に実施した第4回調査の83人と比べて減少した。文科省の調査では2023年10月時点で、1860時間超は204人、2024年4月時点で1860時間超の見込みは1人だった。

 

■厚労省「医師の働き方改革」に関する特設サイトを開設

　医師の働き方改革を進める上で、成否を握るのは患者の理解。そこで、厚労省は2023年12月1日、同省のホームページに「医師の働き方改革」に関する特設サイトを開設。時間外労働の上限規制が医師に適用される2024年4月に向けて、「医師の働き方改革」の概要や患者とその家族に協力してほしい事項などを漫画や動画などを活用して「診療時間内の受診」などを呼びかける。俳優でモデルの貴島明日香氏がナビゲーターを務めている。（https://iryou-ishi-hatarakikata.mhlw.go.jp/）

 

　医師の働き方改革を進めるためには、医療機関や医療従事者だけでなく、患者を含めて、関係者が一丸となって取り組んでいくことが大切であることから、「診療時間内での受診へのご協力」や「“いつもの先生“以外の医療スタッフ対応へのご理解」について、患者や家族にご理解・協力いただけるよう呼びかける。

　動画コンテンツは、「医師の働き方改革の制度解説動画」をはじめ、「医師の働き方改革はじまる編」「医療従事者の労働環境解説編」「患者さんに協力してほしいこと編」の約8分間の動画、「診療時間内での受診」に協力を求めるなど4本の15秒のショート動画が閲覧できる。

 

 

 

 

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　ソバ―キュリアス

 

　という言葉をご存じだろうか。

 

　数年前。

　直近の健康診断と、その一年前の健康診断結果にあまりの差があると、つまり悪化していると、保健師との面談なるものが企業側で設定される。

　筆者個人としては、

 

　健康診断の結果を元に参考程度に専門家の意見を聞く

 

ということを、アンケートのどこかで「希望する」に「○」をしたので、それでこの面談が設定されたのだろう、そう思っていた。

 

　ところがどっこい、である。

　保健師との面談は、結構シビアなものであった。以前の健康診断の結果で、数値同士の比較により、どうして悪化しているのか、それはとりもなおさず、ほぼ生活習慣によってもたらされているということが、会話を通じて明らかになってくる。

　果ては、このままで数値の改善が見られないと、糖尿病などのリスクが高くなりかねない、保健師の話はそんな帰結を迎える。

　さあ、それでは次の健康診断に向けてどんなアクションプランを立てましょうか？

　というわけで、以降3か月間の筆者の行動を、保健師の前で書きながらコミットすることになってしまった。

 

・毎朝体重計に乗る（昨晩の食生活も含め、自分の状況と真摯に向き合う）

・週に1～２日は休肝日をつくる

・食事をする時には野菜から口に入れる（血糖値を上げにくくする）

・腹筋を1日30回、毎日する

 

　コミットしたのは上記4点だが、それならば、と保健師からの追加アドバイスは、

・お酒を飲むのは適量で、出来れば醸造酒を控えましょう

（ビールやワインを出来るだけ控え、焼酎やウイスキー：蒸留酒に切り替える）

・運動はもう少し増やせませんか？

・それでなければできるだけ歩きましょう（1日8,000歩程度だったか？）

 

であった。

　これから3か月間、いや、その後もず～～～っと継続せねばならない生活習慣である。何かあると「やめた！」と弱音を吐かないためには、そのハードルは極力低くせねばならない。

 

　このコミットは3か月後、今自らが保健師の前で記入したコミットが書かれたアンケート用紙に、それが実行できたかできなかったかを、〇か×かで記載し、保健師宛てに郵送する仕組みだ。自分で約束し、自分でそれを守ることを宣言するので、その効果は結構あると言えるだろう。

　3か月後、迎えたアンケートの回答内容とその後の健康診断の結果如何によっては、翌年また「呼び出し」を受けることになる。それはできればごめん被りたいし、というか、それは筆者の体が、より不健康体になっていることを意味する。その方がもっとごめん被りたいのである。

　であるので先のコミットは、あれからずっと継続できているのである。

 

　ソバ―キュリアス

 

というのは、

　あえてお酒を飲まない　というライフスタイルのことらしい。

　ベジタリアンとか、ヴィーガンとか、いろいろな食生活のライフスタイルがあるものだ。

　筆者も「ななぶんのに」ソバキュリアンである（※1）。

 

　とにかく、何かの縛りをつくり、それを守らせようと努力する、というのは、強い意志が必要なのだが、そのことにより何らかの成果が生まれることも、自らの経験上、少しは間違いない。

　今回のテーマは、今年の4月にいよいよスタートする「医師の働き方改革」についてである。

　働き方改革と過労死等の防止は表裏一体で、なおかつ重大な社会課題だという認識は既に高まっており、たとえ医師であっても例外ではない、という流れだ。

 

　コメントを紹介したい。

〇武見厚生労働大臣：重大・悪質な労働基準法違反に対しては、厳正に対応

　2023年12月22日の閣議後の厚生労働大臣記者会見において武見厚生労働大臣は、兵庫県の甲南医療センターの過労死問題で、家族会が武見大臣宛てに自己研鑚の通達見直しと法令で医師に労務管理の研修を義務付けることなどを求める請願書を提出したことについて、「医療現場で働く方々の健康確保は大変重要であると考えている。厚生労働省としては、いただいたご意見も参考にしながら、引き続き医療機関に対する支援を進めていくとともに、重大・悪質な労働基準法違反に対しては、厳正に対応していく。残業時間の上限の特例については、医療法において、過去1年以内に医療機関が労働基準法等に違反して処分等を受けている場合には、都道府県知事による特例の指定を受けることはできないとされている。また、専門研修施設については日本専門医機構と関係学会が審査・認定しているものだが、厚生労働省としても、専攻医も含め医師の適切な労働時間の管理と健康確保は大変重要な課題であると考えており、引き続き、医療機関における取組を進めるとともに、日本専門医機構とも適切な労働環境について意見を交わしていきたい」と答えた。

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　「医師の」でなくとも、「働き方改革」がもたらす結果は、業務の拘束時間の劇的な削減である。

 

　続いてはこんなコメントを。

〇厚労省官僚：個人が技能を高める点で重要で、かつ地域の医療を支える側面もあるC-2水準申請

　厚労省の医師の働き方改革の推進に関する検討会で、個々の医師や医療機関が技能向上のための修練に長時間労働が必要と考える場合に申請するC-2水準について、医政局医事課医師養成等企画調整室の佐々木康輔室長は、「個人が技能を高める点で重要で、かつ地域の医療を支える側面もある。希望のある先生が医療機関に相談いただくのが最初に大切なことだ」と述べた。

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　自分が病気に罹ったとして、手術が必要な状態となり、それが結構難易度が高いとされる術式の場合、執刀医は誰でも良い、と考える読者は、果たしてどれくらいおられることだろう？ やはり、いろいろ調べて、より良い医師(手術の成功率の高い先生､極端な話、スーパードクター)に辿り着きたい、そうお考えの方もおられることだろう。

　その医師がこれまで医療技術向上の為に研鑽されてきた時間は、果たしてどれくらいの時間なのだろうか？A水準の960時間でそこに至ることは可能なのだろうか？

　自己研鑽を希望する医師がC水準の選択を医療機関に相談するのが肝心、この佐々木室長のコメントを見る限り、研鑽を積もうと思うなら、当然A水準では足らず、まず、そこまではいかずとも1860時間以内の時間は必要だろう、むしろそこまでで勘弁して、ということか。

　因みに1860時間は、月換算だと155時間、仮に月約24日勤務として1日当たり6時間半程度の時間外勤務だ。

 

　続いてのコメントを。

〇労働基準監督署：医師の働き方改革の基本は、「勤怠管理」

　医師の働き方改革の基本は「勤怠管理」である。企業などで先行してスタートしている働き方改革は、労働安全衛生法が改正され、2019年4月から「労働時間は客観的な方法、その他適切な方法で把握」されるように義務化された。労働時間を管理する対象は裁量労働制の適用者や管理監督者なども含め、すべての労働者である。「客観的な把握」とは、タイムカードによる記録、PC等の電子計算機の使用時間の記録、ICカードによる記録、使用者が自ら現認することにより確認し適正に記録することなどである。労働時間の管理は2024年4月以降ずっと続ける必要がある。医師側と医療機関側、双方に無理がない方法で運用できるように体制・環境を整えいくべきである。また自己研鑽と勤務時間の違いも言語化し、ルールを決めておくことが大切。正しい勤怠管理ができていない・記録がない状況で未払い残業代を請求されたら、労働時間と判断される可能性もある。

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　医師、とりわけ勤務医は労働者の側面もあり、それは一般企業の会社員も同様だ。雇用する側は「勤怠管理」を客観的な可視化を可能とする仕組みを採り入れることは必須であり、雇用される側は組織の出退勤ルールに基づいて業務に就業する必要がある。ごもっともだ。

 

　今度は雇用する側、病院のコメントだ。

〇宿日直許可を得ていない医療機関には医師派遣を見合わせ

　肌感覚ではあるが、『宿日直許可を得ていない医療機関』について、大学病院側が医師派遣を見合わせるケースもあるようだ。宿日直許可取得を病院団体として推奨・支援しているが、はみ出てしまうところが出てくる可能性がある。

 

〇大学医局による医師引き揚げにより地域医療が確保できなくなる

　4月以降、大学医局が医師の引き揚げを行い、地域医療提供体制が確保できなくなることを懸念している。大学病院の勤務医、とりわけ若手医師は、「大学病院」と「関連の地域医療機関」とで兼務をするケースが多くなり、労働時間は両医療機関で通算される。その際、大学病院側では「自院での働き手（勤務医）を確保する」ことを最優先するため、地域医療機関等での勤務縮小や派遣医師の引き揚げなどを行うのではないかと懸念される。

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　医師も労働者。その勤務時間も有限。感覚論としてでなく、客観的に正しい数字を把握すれば、現在医師によって医療現場に提供されている実際の拘束時間は、例えば960時間/年のキャップをかければ、減らしていかざるを得ない。今医療現場で必要とされている(だろう)総時間が、それ(一般的にはA水準×勤務医数)より多いとすれば、そういう帰結を迎える医療現場が出てくることは自明の理だ。

　だからこそ、タスクシフティングや、おそらく働き方改革と対をなしながらの啓蒙的取り組みである「上手な医療のかかり方」などを通じ、患者を含め、医療現場で必要とされている総時間そのものをも減らしていく必要がある。医師の働き方改革とは、何も病院や医師だけでなく、患者も参加すべきなのだ。

　国会の答弁に携わらなければならない霞が関の官僚の拘束時間の長時間化の問題と、もしかすると構造は変わらないのではないか。

 

　勤務医のコメントだ。

〇とにかく忙しく、同時進行で日常診療をこなさなければならない

　大学病院の外科医。肝臓などの手術を専門とする肝胆すい外科で県内では医師が少ない診療科である。とにかく忙しく、同時進行で日常診療をこなさなければならない。月の平均残業時間が120時間を超えることもある、特に忙しい診療科の1つ。7時30分からは、患者の治療方針などについて話し合うカンファレンスに出席。毎朝1時間ほど行われている。その後9時30分から外来患者を診察。この日は2時間半で13人の患者を診ることになっていた。その合間に、入院患者の検査も並行して行わなければならない。正午過ぎ、診察を終えると昼ごはんを食べる間もなく、車を運転して別の病院に向かう。地域の病院を支援するため、週に2回ほど、派遣の依頼に応えている。

 

〇自己研鑚と労働時間の境が曖昧

　人手不足の総合病院では働き方改革の運用が困難と思う。自己研鑚と労働時間の境が曖昧で、労働時間を見掛け上、少なくすることはいくらでもできる。

 

〇へき地・離島では、医師の偏在が解決しなければ働き方改革を進められない

　日本救急医学会医師偏在対策特別委員会 WEBシンポジウム「医師の働き方改革と地域医療提供体制の両立に向けて」で、沖縄県の石垣島にある県立八重山病院救急科の竹島茂人部長は、医師が当直勤務のあとに通常の診療をしたり、休日に離島の診療所の支援に派遣されたりしている現状を報告。「離島では医師の数が絶対的に足りていない。医師の偏在が解決しなければ働き方改革を進められない」と訴えた。

 

〇勤務条件が過酷な診療科の医師には、それ相応の処遇が必要

　脳神経外科、救急外科、産婦人科など勤務条件が過酷な診療科の医師には、給与面や診療報酬点数で評価するなど、それ相応の処遇が必要である。

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　…ですね（久々に登場：古いか？）。

　先生、一つ言わせていただきますと、自己研鑽と労働時間の境は、まず何らかの定義づけを行っていただいた上でしっかりと分け、そしてサービス残業のような見えないところに潜ってしまうような行為は、しないでいただきたいです。今はどれだけ多い勤務実態であったとしても、その実態と違うことなく、ご自身も、そして雇用者側もまずはつまびらかに、勤務実態を共通認識いただく。その共通認識こそが、働き方改革に向けた議論や対応策の出発点なのだと、筆者は考えます。

 

　開業医のコメントだ。

〇開業医の約3割が直近1年間で健診を「受けていない」

　神奈川県保険医協会の調査によると、開業医の約3割が直近1年間で健診を「受けていない」、歯科医師では実に36.6％が「受けていない」と答えている。厚労省が進める「医師の働き方改革」では開業医は範囲外とあれば、やはり現段階では自分自身で健康を守るよう、セルフケアをしていく必要がある。

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　確かに、開業医は経営者的な位置づけなので、労働者である勤務医とは一線が画されている。勤務医も含め、雇用されている側は、色々守られている側面もある。人から言われないと、なかなか健康診断を受けよう、とはならないか。それはたとえ医師でも一緒でしたか…。

 

　医師と同様に、今年の4月からドライバーの働き方改革もスタートする。「物流2024年問題」に因んだコメントを。

 

〇「物流2024年問題」に向け、ヤマト運輸が日本郵便と協業

　ヤマト運輸は小物・薄物荷物の配達業務を日本郵便に移管するため、2024年1月末で「クロネコDM便」「ネコポス」といった小物・薄物荷物の仕分けや配達業務に従事していた約3万人の従業員との契約を終了した。これまで両サービスの配送について、約2万5000人の個人事業主に委託、また両サービスの仕分け業務には、約4000名のパート社員が従事していた。かつて小型・薄物の荷物を巡って熾烈なシェア争いを繰り広げていたヤマト運輸が日本郵便と連携を行った背景には「物流2024年問題」があるといわれる。ヤマト運輸にとって今回の移管により、個人事業主に支払っていた委託料よりも日本郵便に支払う委託料を低く抑えることができれば、コストカットと連携強化という2つのメリットを得られる。一方の日本郵便にとっても、かつてヤマト運輸に奪われた利益を取り戻せるチャンスになる。

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　拘束時間が長いことは、とにかく生物としての人間の疲労を招き、その過度な蓄積は生命に影響を及ぼしかねない。働き方改革の根底にあるのはこの考え方だ。心身ともにリフレッシュして業務開始時間からベストパフォーマンスを出して欲しい、メリハリをつけた働き方を推奨する考え方に世の中が変容していく中で、経済活動との好循環が生まれる…ことには一般論としては是非とも期待したい。

 

　今度はドライバーのコメントを。

〇残業時間年960時間の上限規制で、さらに平均年収は62万円減少

　トラックドライバーの平均年収は全産業の平均年収と比べると19～59万円も低いといわれ、2024年問題以前から、すでにトラックドライバーの低賃金は問題となっていた。4月からトラックドライバーの残業時間には年960時間の上限が課せられると、対象ドライバーの平均年収は最高で62万円減少すると予想される。これは、現在の大型+中小型トラックの平均年収から約1.4割減る計算。現時点でも低賃金であるなか、これ以上給料が減ってしまうのは死活問題だ。

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　拘束時間が適正化する→結果として残業時間が減る→身体はリフレッシュでき、家族との時間も今までより作りやすくなり、プライベートが充実…。

　良いことずくめの三段論法のはずが、収入が減る、という、働きかた改革の光と影、影の部分（残業が減る→収入も減る）もクローズアップされることになる。

　ただ、実は当然のことながら出てくるのがこの問題で、これからあらゆる業界は実質的な賃上げという形で、何らかの給与を上げる行動を取っていかざるを得ないだろう。物流業界においても、残業が前提の想定年収でなく、残業が前提でない想定年収がせめて現在と同様、というような状況が来るのはそう遠い未来ではないのではないか？

 

　最後に、医療側に視点を戻し、医業系コンサルタントのコメントを紹介して締め括りとしたい。

 

〇デジタルを活用した民間病院の医師働き方改革

　愛媛県や石川県の民間病院では、デジタルを活用した医師の働き方改革を進めている。医師などに貸与したスマホから電子カルテを見られるようにし、今までは出勤して対応しなくてはいけなかったという場合でも、治療の指示が外からできるようになったため、時間外に出勤対応というケースが減った。

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　今や、DXの名の下に、時間的効率化を図ることができるなら、あらゆる投資が行われることも厭わない、とされる世の中になってきているような気がする。

 

　古くは都市高速道路の主要地点までにかかる予想時間を可視化、現在は大型テーマパークの人気アトラクションの待ち時間の可視化するアプリの登場など、色々なものを可視化して利用する人の行動変容（混雑を自主的に回避する情報を与える）も促しながら、よりタイムパフォーマンスの高い社会を目指していく。今はそんな時代だ。

　開始当初は諸問題が出てくるかもしれない。それでも、例えばそれを「膿」と称するならば、膿を出さねば事態は改善しないということか。

　昨今は、政治でも膿を出そうとする動きが活発だ。

 

　2024年。色々な変革が起きる予感のする節目の年だ。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 

(※1)…昨年末に公開された、今となっては大ヒット映画、SPY&FAMILY CODE：Whiteは、非常に楽しい年末娯楽作であった。昨年末に娘と一緒に楽しみに観に行ったのだが、特にクライマックスの場面（飛行機に摑まりながら振り回されている場面）で、アーニャが見せた表情を観ながら大爆笑していたことを思い出す。その余韻も冷めやらぬ中、近くの百貨店で、なんとSPY&FAMILY展が開催され、こちらも行ってみた。かなり本格的な作りで、思わず写真をバシャバシャ撮ってしまった(撮影不可のコーナーもあったが)。

　普通、展示会の出口にグッズの販売コーナーがあるものだが、今展はなんと、展示会を見た上で(入場料金を払った上で)､出口でグッズ販売コーナーの入場整理券が初めて貰える、という入場制限ぶり。そうなると、希少価値の高い場所に入った以上、何かを買わねばならない、という心理に陥ってしまうのが人情だ（百貨店の巧みな戦略に見事に嵌ってしまった）。

　美味しかったが、「ざんだんすうはちぶんのに クッキー」は、振り返ってみるととても高かった。勢いに任せて、アーニャやペンギンの人形にまで手を出さなくて良かったと、少し胸をなでおろしている今日この頃である。

＜筆者＞