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■過去10年間では最も高い本体改定率0.88％引き上げ

　注目されていた2024年度診療報酬の改定率は2023年12月20日、武見敬三厚生労働大臣と鈴木俊一財務大臣との大臣折衝により、本体部分を0.88％引き上げ（2024年度国費800億円程度）、薬価を0.97％引き下げ（同1200億円程度）、材料価格を0.02％引き下げ（同20億円程度）、薬価・材料価格を合わせてマイナス1.0％(四捨五入の関係で合計は合わない)で決着した。厚労省は2020年度改定時から診療報酬本体と薬価等の改定率を足し引きした「ネット」の数字は発表していないが、本体部分と薬価、材料価格を単純に差し引きするとマイナス0.12％。本体改定率は2020年度0.55％、2022年度0.43％などと、過去10年間では最も高い本体改定率となる。診療報酬本体と材料価格は2024年6月、薬価改定は4月に施行される。

　一方、3年に一度の介護報酬改定率は1.59％引き上げとなり、前回改定率0.7％を大幅に上回る改定率となった。施行日はサービス種別によって2024年4月と2024年6月に別れる。また、障害福祉サービス等報酬は1.12％引き上げとなり、6年に一度のトリプル改定率では、介護報酬と診療報酬との間で、「明暗が分かれた」形となった（図1　令和 6年度トリプル改定率）。

 

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　改定率がプラス0.88％で正式に決定したことを受けて、日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会の三師会は12月20日合同記者会見を開き、「物価・賃金の動向、保険財政や国の財政など様々な主張や議論を踏まえた結果であり、必ずしも満足する結果ではないが、率直に評価をさせていただきたい」（松本吉郎日本医師会長）、「厳しい経済状況下で十分とは言えないまでも一定の評価はできる」（高橋英登日本歯科医師会長）、「薬局従事者の賃金を引き上げるためには必ずしも十分な財源でないが、確保されたことに感謝したい」（山本信夫日本薬剤師会長）と、それぞれコメントした。特に松本日医会長は、「今回の改定結果は三師会、四病院協議会、医療関係者を中心に42団体が参画する国民医療推進協議会など医療界が一丸となって対応した結果」と、医療界一丸となった“総力戦”で勝ち取った結果であると強調した。

 

■診療所 “標的”の診療報酬単価引下げ、マイナス改定を求める「財政審建議」で情勢は一転、厳しい攻防が展開

　上向きはじめた経済情勢と岸田首相の度重なる賃上げを促す発言を背景に、大幅引き上げが期待されていた診療報酬改定は、財務大臣の諮問機関、財政制度等審議会が11月20日、診療所を“標的”に診療報酬単価引下げ、マイナス改定を求める「建議」を提言したことで状況は一転。「思い切ったプラス改定しかない」と主張してきた日本医師会をはじめ計42の団体からなる国民医療推進協議会が12月4日、国民医療を守るための総決起大会を開催するなど、医療界と財務省など財政当局との厳しい攻防が展開された。

 

　財務省の建議は、「財務局による機動的調査から、診療所の経常利益率は過去3年間で3.0％から8.8％へ急増。経営状況は極めて良好。診療所の経常利益率（8.8％）が全産業やサービス産業平均の経常利益率（3.1～3.4％）と同程度となるよう、5.5％程度（診療報酬で「1％程度」に相当）引き下げるべきである」と、診療所を“標的に”報酬単価引き下げ、診療所と病院の配分を見直し、開業を過度に促す報酬体系を改めるようを求めた（図2　変革期間における診療報酬改定（総括））。

 

 

　許可病床数0床（無床診療所）の医療法人1万8207を対象とした財務省の機動的調査（医療法人が都道府県に提出している直近3年間の事業報告書等を収集し同省で集計）によると、2020年度から2022年度の3年間で、①診療所の経常利益率が3.0％から8.8％へと急増、②この間、利益剰余金は約2割増加（看護師等の現場従事者のプラス3％の賃上げに必要な経費の約14年分に相当）。③2022年度の診療所の経常利益率は8.8％と病院5.0％より高い－と指摘。2024年度改定は、「医師の働き方改革が喫緊の課題となる中で、診療所と病院の間の医師の偏在是正の観点からも早急な対応が必要。診療所・病院・調剤等の区分毎に異なる経営状況や課題等を十分に踏まえたメリハリをつけた改定とすべきである」と、病診を区別した改定を求めた（図3　診療所における収益・費用・利益の状況）。

 

 

 

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　今年は甲辰（きのえ たつ）で、これまでの2年間と比較して良い年回りだとされている。

　そんな気持ちで希望に満ちた年末を過ぎ、年越できた元旦早々の静かな夕方に、能登地方を中心として日本に襲いかかった大地震。日毎に明らかになってくる影響、亡くなられた方々、被災されている方々、支援されておられる方々、医療従事者の方々…。阪神、東日本と、過去の大地震も寒い時期であったが、多くのことを思うにつけ、言葉が出てこない。

　一日も早い復興を。

　というのは、これも前回の大地震から干支が一回り以上して経験したが、単位が異なる。一年でも早い復興を。多くのことを取り戻すには、このくらいのスパンがかかってしまうことだろう。

　しかし、生活面においては、何を以って「日常」とするかによって異なるが、多くの方々がそれこそ本当に一刻でも早く、日常生活が取り戻せるよう、心より祈念し、まずはお見舞い申し上げたい。

 

　航空機の大事故もあり、波乱の幕開けとなってしまった2024年。筆者が初詣で引いたおみくじ。

 

　凶後大吉（きょうのちだいきち）

 

　現在、気運が悪くなっている妨げとなっている物が後に無くなる。妨害が亡くなり運気が向上する

 

　とあった。

　「凶」という字を見ると思わず目を背けたくなるものだが、人間万事 塞翁が馬 。

　日本も、そして我が身も、この正月での出来事が今年の最下部の出来事で、後は上り調子(しかない)であることを願って止まない年の初めである。

 

　今回のテーマは、昨年末に「本体引き上げ」で決着した診療報酬改定についてである。

　今回は様々な立場からのコメントをどんどん紹介していきたい。

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〇田村自民党政調会長代理：物価上昇時にそれなりの診療報酬改定なければ、維持できない

　12月4日の国民医療推進協議会主催「国民医療を守るための総決起大会」の来賓挨拶で田村憲久自民党政調会長代理は、「やはり物価や賃金が上がるときには、それなりの報酬改定がなければ、それを維持できないというのが明白に表れている。（財務省は）ちゃんと理屈を説明して納得いただかなければならない」と述べた。

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〇武見厚生労働大臣：公定価格の分野で適切なる賃上げ確保が1番大きな課題

　12月20日の鈴木財務大臣との大臣折衝後の記者会見で武見厚生労働大臣は、大臣折衝での交渉や調整で難しかった点を問われ、「全部が難しかった。総合経済対策の一環として、医療という公定価格の分野で適切なる賃上げ確保が1番大きな課題だと思っていた」と答えた。

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〇老健局長：6年後の同時改定で、診療報酬改定DXの状況もみながら、診療・介護報酬の施行時期を揃えることを検討

　社保審介護給費分科会で診療報酬と介護報酬の施行時期が分断され、現場のトラブルに懸念を抱く意見に対し、厚労省老健局の間隆一郎局長は「医療介護連携などを重視した改定論議が進んでいる。そのうえで保険者（市町村）の実務や介護事業所・施設の経営状況なども踏まえて、施行時期を設定した。6年後の同時改定では、診療報酬改定DXの状況もみながら、施行時期を揃えることも検討していきたい」と、理解を求めた。

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〇松本日医会長：日本医師会の主張を踏まえた結果と受け止めている

　昨年12月20日、同日の大臣折衝で令和6年度診療報酬改定の改定率等が決定したことを受け開かれた三師会合同記者会見で、松本吉郎日医会長は「物価・賃金の動向、保険財政や国の財政など、さまざまな主張や議論を踏まえた結果であり、必ずしも満足するものではないが、率直に評価をさせていただきたい」と述べた上で、「財政審が求めてきた、医療界の分断を図るような病院と診療所での診療報酬を分ける対応やリフィル処方箋の促進、地域別診療報酬の導入等も大臣折衝に含まれておらず、日本医師会の主張を踏まえた結果と受け止めている」とコメントした。

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〇高橋日歯会長：公定価格で勝手に医療費を上げることできない立場を理解いただいた

　昨年12月20日三師会合同記者会見で、診療報酬改定で賃上げに用途を絞った内訳が示されていることについて高橋英登日本歯科医師会長は、「公定価格であり、勝手に医療費を上げることができない立場を理解いただき、国が示していただいた」と評価した。

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〇山本日薬会長：医科・歯科・調剤の配分比率が堅持されたことに謝意

　昨年12月20日三師会合同記者会見で山本信夫日本薬剤師会長は、医科・歯科・調剤の配分比率が堅持されたことに謝意を示し、また、医療DX等、種々の課題に対応していく必要性を指摘した上で、「今回の貴重な改定財源を基に、国民・患者への安心・安全な医療提供体制を確保し、全ての薬剤師・薬局が、かかりつけ機能を発揮して、地域医療の一翼を担う気概をもって、国民の健康な生活を確保できるよう、質の向上に取り組んでいきたい」との考えを示した。

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〇高橋日看協会長：コロナ禍で看護職員の離職率が増加。キャリアを継続することができる処遇が欠かせない

　12月4日開かれた国民医療推進協議会（会長：松本吉郎日医会長）の国民医療を守るための総決起大会で、高橋弘枝日本看護協会会長は、コロナ禍で看護職員の離職率が増加している現状をあげ、「医療介護の現場を支えている方々が、やりがいを持ってキャリアを継続することができることが重要であり、働きに見合った処遇は欠かせない」と要望した。

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〇日病会長：単なる賃上げではなく、医療職全体の働き方改革を含めた総合的な対策を

　相澤孝夫・日本病院会長は12月19日の定例記者会見で、病院の看護師や薬剤師確保が非常に難しくなってきており、中には看護師不足で病棟を一部閉鎖する病院も出てきていると指摘。「単なる賃上げだけでは解決できないのではないか。単に給与をあげれば良いという問題ではなく、医療職全体の働き方改革を含めた多面的な対策をとらなければ地域医療が崩壊してしまう」とコメントした。

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〇全国老人福祉施設協議会：基準費用額のうち居住費について光熱水費の高騰分を考慮した引き上げに感謝

　12月27日の社保審介護給費分科会（持ち回り）で、古谷忠之・全国老人福祉施設協議会参与。「介護報酬のプラス改定、基準費用額のうち居住費について光熱水費の高騰分を考慮し引き上げて頂いたことに感謝致します。足下の物価高騰により事業所の経営が大変厳しい状況。物価や賃金の動向を注視して頂き、職員処遇改善、 基準費用額を含め介護報酬について期中であっても必要な対応を重ねてお願いしたい」。

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〇日本介護福祉士会：今般の改定率が人材確保などの諸課題を効果的に改善でき　るほどの十分なものとは受け止めてはいない

　及川ゆりこ日本介護福祉士会長。「今般の報酬改定では、介護報酬については実質的に＋2.04％相当の改定、また障害福祉サービス等報酬については実質的に＋1.5％超の改定となった。日本介護福祉士会としては、介護サービスを必要とする国民のためにも質の高い介護サービスを安定的に供給する体制が確保されることが重要であり、施設・事業者において適切な運営ができる環境の整備に資する報酬改定を要請してきた。今般の改定率が人材確保などの諸課題を効果的に改善できるほどの十分なものとは受け止めてはいない。ただし、私たちは、報酬のプラス改定が、利用者や国民の負担増に繋がっていることを十分に理解しなければならない」。

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〇日本介護支援専門員協会：ケアマネジャーの賃金はその業務の専門性や重要性に見合っていない

　日本介護支援専門員協会は12月19日に公表した協会会員1800人を対象とした「居宅介護支援事業所に勤務する介護支援専門員の人材確保に関する実態調査」では、約8割のケアマネジャーが「ケアマネジャーの賃金はその業務の専門性や重要性に見合っていない」と回答。ケアマネの採用が困難な理由では「難しい業務だと見なされ敬遠される」が70.5%で最多。採用促進に寄与すると考えられる施策では、「業務の専門性や重要性に見合った賃金アップ」が84.3%で最も多かった。

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〇開業医：財務省の恣意的データ操作で診療所が大儲けしているように国民が洗脳

　財務省の恣意的データ操作によりすべての診療所が大儲けしているように国民が洗脳され、世の中の状況に逆行するようなとんでもない改定をされてしまった。スタッフの人件費、光熱費、材料費や電子カルテ等のシステム維持費が重荷で10年以上、院長私の給与は変わっていない。

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〇勤務医：大学病院勤務医の賃金が安すぎる

　大学病院の賃金が安すぎる。忙しいところにもっと給料が分配されて欲しい。賃上げ幅が、物価上昇のスピードに追いつかない。外的な要因なので致し方ない部分もあるが、みんな余裕がなくなっているように感じる。

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〇歯科医：かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）強化の改定に

　今回の改定で、地域住民のライフステージに応じた継続的な口腔管理により、歯科疾患の重症化予防を図る歯科医院を評価する「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）」に、地域包括ケアシステムを踏まえ、①継続的・定期的な管理を実施していることの実績の評価②小児に求められるかかりつけ歯科医の役割を踏まえた研修③在宅医療を専門に行う歯科医療機関でないことの届け出④歯科訪問診療の依頼がない施設においては地域の在宅歯科医療の連携窓口等との連携による歯科訪問診療の体制確保－が追加された。改定の方向性や2024年度の改定内容を見ると多くの歯科医院は地域包括ケアシステムに関わって役割を果たしていかなければ経営的に伸びていかない気がする。「訪問歯科医療」や「連携」等を加えたものが地域包括ケアシステムにおいて歯科医療機関が果たすべき役割となっている。

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〇看護師：医師以外の賃上げが、もっと必要と思う

　医師以外の賃上げが、もっと必要と思う。認定・専門資格を持つ薬剤師や看護師の待遇改善が、急務である。

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〇看護補助者：看護補助者は点数配分では弱者。「パイの取り合い」で負けてしまう

　医療従事者の処遇改善では、主に看護師の処遇が重視されることが多いが、医療サービスは、受付や保険者の請求業務を担う医療事務や栄養管理を行う給食関連職など、多職種が協働することで成り立っている。特に看護師のタスクシフトの受け皿となっている看護補助者の処遇改善について今回の改定では、「看護師や賃金が介護職員の平均よりも下回っている看護補助者、病院薬剤師などに対して、特別措置を実現するために0.61％を充てる」と説明されている。しかし、まとまって意見を主張する機会が少ない看護補助者は、点数配分では弱者であり、「パイの取り合い」で負けてしまうのではないか。

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〇調剤薬局運営事業者：敷地内薬局開設が止まらない状況に危惧

　小規模調剤薬局。中医協で大手調剤薬局グループによる敷地内薬局問題について論議されている。これまでも診療報酬と調剤報酬で対応されてきたが、その後も敷地内薬局開設が止まらない状況で、われわれのような小規模な薬局との経営格差が広がる一方である。薬局はもちろん、誘致する医療機関側にも問題がある。これ以上敷地内薬局の開設が進まないよう、これまでとは異なる対応、強い対応を望む。

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〇医業系コンサルタント：トリプル改定では、「地域内連携」「業務効率化」がカギに

　これまでの改定では「財政的な持続性の確保」「保険制度の適切な設計」「地域包括ケアシステムの推進」という3つのバランスを維持しながら、日本の医療・介護の現状と持続的な社会保障の維持を考慮し進められてきた。医療・介護のサービスの質向上を目指す“トリプル改定”では、今後は各分野のサービスが「地域完結型」へと移行していくことが予想され、かかりつけ医や病院、介護・福祉の各施設による「横の連携」による「地域内連携」がカギを握る。また、ICTを活用した「業務効率化」も重要。医療・介護・福祉の各事業を同一の法人が展開する場合などでも、データを共有するためのシステムやソフトの導入が求められる。さらに、各サービスを提供するエリアや機関を集約することで、職員の移動を減らしてサービスの質と量を増やすなどの対策も必要である。

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〇患者：診療報酬の引き上げは、患者負担増になる

　診療報酬の引き上げは医療機関にとっては喜ばしいことだが、患者には負担増につながる。改定の度に、4月以降の窓口負担で領収書を見ると明らかになり、複雑な気持ちだ。

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　筆者が何かを語るのもおこがましいので淡々と掲載させていただいた。

　それぞれの立場のコメントを、それぞれの思いをもって読まれたことと思う。

　特に後段は医療従事者の方々の声であったが、医療従事者といっても職種は様々だ。

 

【医療従事者】

　医師・助産師・看護師など

　理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・放射線技師・臨床検査技師など

　歯科医

　鍼灸師・あん摩師・柔道整復師

　管理栄養士

　医療事務従事者

　院内清掃・テクニシャン（滅菌技師等）

　その他医療関連サービスに従事する現場の方々

 

　医師の総数は令和2年データで、339,623人（男262,077人　女77,546人）

　うち医療施設従事者は323,700人（病院216,474人　診療所107,226人）

　介護に従事する医師3,703人

　他12,194人（行政・大学院生・教育機関・産業医・保健衛生・企業・無職）

 

 

　歯科医師の総数は令和2年データで、107,443人（男80,530人　女26,913人）

　うち医療施設従事者は104,118人（病院12,329人　診療所91,789人）

　介護に従事する歯科医師34人

　他3,265人（行政・大学院生・教育機関・産業医・保健衛生・企業・無職）

 

 

　薬剤師の総数は令和2年データで、321,982人（男124,242人　女197,740人）

　うち薬局従事者は188,982人

　医療施設従事者は61,603人（病院55,948人　診療所5,655人）

　介護に従事する薬剤師988人

　他70,393人（行政・大学院生・教育機関・産業医・保健衛生・企業・無職）

 

 

　看護師の総数は令和2年データで、1,734,000人（男女別は不明：圧倒的に女性が多いのは確か）

　医療施設従事者は61,603人（病院1,018,412人　診療所316,147人　助産所2,609人）

　介護関連施設に従事する看護師121,811人（社会福祉施設含）

　訪問看護に従事する看護師60,666人

　居宅サービスに従事する看護師71,235人

　他39,784人（行政・教育機関・保健衛生・企業・無職）

 

　理学療法士数は令和2年データで約200,000人、作業療法士は94,255人

 

…と、ここまでにしておこう。医療従事者に関しては調べれば調べるほど多くのデータが得られる。裾野も広いことは容易に窺うことができる。医療費だけでも34兆円を超える巨大市場だ。

　それ故に診療報酬改定率には注目が集まるのも当然だ。

　本体部分0.88％増は金額に換算して国費800億円程度（医業収入としてはさらに患者負担分がこれに追加される）だ。ご案内の通り、今回は介護報酬、障害福祉サービス等報酬も同時に改定される「トリプル改定」だ。

 

　さらに今年の改定は4月から点数が変わるのでなく、診療報酬（介護報酬の一部も）はこれまでと3カ月後ろ倒しで6月からとなるなど、従来に比して変更点が多い。

　診療報酬・介護報酬改定セミナーも今年は多く開催推されることだろう。

　まずは情報収集に努め、注視していきたい。

 

　今年もワタキューメディカルニュースをよろしくお願いします。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞