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■「高齢の救急搬送患者をどのような病棟で受け入れるか」は、次期改定の最重要課題の1つ

　高齢者の人口増加に伴い、高齢者の救急搬送人員が増加し、中でも軽症・中等症が増加している。厚生労働省は12月15日の中医協総会で、高齢の救急患者の受け入れ体制を整備し、リハビリテーション、栄養管理、入退院支援、在宅復帰などの機能を包括的に提供する新たな入院料の創設を提案した。

　2024年度診療報酬改定では、「高齢の救急搬送患者をどのような病棟で受け入れるか」が最重要課題の1つに位置づけられており、診療側・支払側ともに「高齢の救急患者に包括的に対応する」病棟機能に理解を示しており、今後、2024年度診療報酬改定に向け詳細な施設基準などを詰めていくことになった。これまで高齢者の救急搬送の対応は、地域包括ケア病棟への受け入れ促進や、急性期病棟でのリハビリ充実などが議論されてきたが、今後、「新病棟・新入院料」創設の方向で中医協の議論が進むことになる（図4　高齢者の救急患者等に対応する入院医療について）。

　日本の人口は近年減少局面を迎え、2070年には総人口が9000万人を割り込み、高齢化率は 38％台の水準になると推計されている。2040年を展望すると、65歳以上人口の伸びは落ち着くが、2022年以降の3年間、一時的に75歳以上人口が急増。2030年代前半には、85歳以上人口の増加率が上昇。その一方、生産年齢人口は一貫して減少する。

　高齢者の人口増加に伴い、高齢者の救急搬送人員が増加し、65歳以上高齢者の救急搬送人員は2010年2948.4万人から2020年3602.7万人へ22％（654.3万人）も増加した。中でも、軽症（27％増）・中等症（41％増）の増加が目立つ（図5　10年前と現在の救急搬送人員の比較（年齢・重症度別））。

■従来の地域包括ケア病棟での対応から「新病棟・新入院料」創設を検討

　中医協では、高齢の救急患者の対応について、当初、①13対1の看護配置を施設基準とする地域包括ケア病棟などでの受け入れを促す方向で議論が進められていたが、対応できる救急医療には限界があり、十分な受け入れが難しい場合があることなどが課題として指摘されていた。②また、高齢救急患者の受け入れは、早期リハビリテーションの実施が必要となるが、急性期一般入院基本料を算定する病棟のリハビリ実施率にばらつきがある。③リハビリテーション専門職の数は急性期一般入院基本料を届け出ている医療機関よりも地域包括ケア病棟を届け出ている医療機関の方が多い－ことなどが指摘されていた。そのため、「高齢者救急への対応や高齢者のケアに必要な体制を備えた急性期一般入院料1以外の病棟を類型化して評価することが必要である」との意見が出され、今回厚労省が意見を反映した提案を示したもの。

　厚労省の提案に対して、診療側委員は、24時間救急患者の受け入れに対し、「これまで人的資源投入量、人手のかかるケアに関しての評価が非常に軽視されてきた」など指摘。「要介護度が高く、認知症がある高齢者のケアには非常に多くのマンパワーが必要であり、人的配置を十分賄える入院料の水準を設定する必要がある」と、手厚い人員配置が可能となる診療報酬の評価を要望した。

　一方、支払側は、基本的にはリハビリテーション機能を備えた地域包括ケア病棟での対応が望ましいとした上で、高齢者救急の受け皿として、「10対1の急性期病棟を想定し、救急対応、早期リハビリ、栄養管理、退院支援、在宅復帰や介護との連携について、しっかりと機能を発揮してもらうことが必要となる」、「救急受け入れ体制から早期の在宅復帰や在宅医療、介護との連携まで包括的に対応できる病棟を評価する方向性には十分理解できる。救急患者の受け入れあるいはリハビリの実施など実績に基づいて評価する形を検討してほしい」と求めた。

　「新病棟・新入院料」を創設するとした場合、「一定の看護配置（「地域包括ケア病棟の13対1では弱い」との指摘を踏まえ、看護配置10対1の「急性期一般入院料2〜6」を基にした制度設計が検討）」、「病棟へのリハビリ専門職の適切な配置と機能訓練・リハビリの実施」、「病棟への管理栄養士配置と入院時栄養食事指導の適切な実施」、「入退院支援加算等の取得」、「ACP指針の指定」、「在宅医療機関・介護サービス事業所等との連携」などを施設基準に盛り込む方向で検討が進められると見られる。

「ギュワ～～～ン！！！」

　と一口で言うには、重低音で、身震いするような、何とも不快な、そんな声（音？）だった。

　ゴジラ －1.0　は昨年後半に上映された邦画であるがロングラン上映で、評価は上々のようである。

　以前、本来はX-MENの新作を観るはずが、その上映時間を勘違いしてしまい、映画館と交渉の末、なんとか「シン・ゴジラ」に潜り込ませてもらったものの、それが思いのほか良かった、ということもあり、いよいよ今回はその「ゴジラ」を観ようと思ってチケットを購入した。

　何故「－（マイナス）」なのか？

よく分からずに観ていたが、最後まで見終わり、突然「あー、そういうことだったのか！」と閃いた。

　つまりそういうことである（※1）。

　「使い勝手の良い」とされて登場した地域包括ケア病棟。

　近年増加の一途を辿る高齢の救急搬送患者の受け入れを、急性期医療に比較して比較的軽度とはいうものの、同病棟が最適だ、とするには、医療リソースとしてかなりの不足感が否めず、これはちょっと、病棟の「シン・類型」を考えた方が良いのではないか？

　そんな議論が今回のテーマである。

　コメントを紹介したい。

〇眞鍋医療課長：救急患者の受け入れ体制整備など包括的な機能を診療報酬で評価

　高齢救急患者の入院から在宅まで包括的に対応する新たな入院料について、中医協で眞鍋医療課長は、①救急患者を受け入れる体制を整備する、②一定の医療資源を投入し、急性期からの速やかな離脱を目指す、③早期の退院に向けリハビリ、栄養管理などを適切に提供する、④退院に向けた支援、適切な意思決定支援（人生の最終段階にどのような医療等を受けたいか、逆に受けたくないかを本人・家族、医療専門職等で話し合い、本人の意思決定を支援する）を行う、⑤早期の在宅復帰を目指すとともに、退院後の「在宅医療を提供する医療機関、介護サービスを提供する事業所等」との連携を図る－といった包括的な機能を診療報酬で評価する点数であると説明した。

　地域包括ケア病棟は、自院の急性期からの転棟、地域からの比較的軽度な急性期も含めた直接入院（退院）、介護施設との連携など、マルメでシンプルだが点数設定も魅力的に設計された経緯がある。ただ、看護配置基準は13：1（昔の表現でいうなら2.5：1）と、看護師の配置は手薄にならざるを得ない。

　そこで今回の議論であるが、結構、「てんこ盛り」な、包括的な機能が期待されているようだ。

今度は病院のコメントを。

〇高度急性期の大規模病院：救命救急センター単独で在宅復帰率クリアが難しい

　地域包括ケア病棟協会のシンポジウムで、国立病院機構大阪医療センター救命救急センターの定光大海診療部長は、「救急に携わっている立場として、急性期－急性期医療機関連携が在宅復帰率に算定されないとすれば、その部分がデメリットになる。つまり、救命救急センター単独では在宅復帰率のクリアが難しい。従って、在宅復帰率の達成には地域包括ケア病棟との連携が必要。救急医療体制を支えるには、二次救急と急性期からの患者受け入れを行う地域包括ケア病棟の役割が大きい」などと述べた。

〇地ケア病棟が中心の病院は、身の丈に合った救急医療を行っている

　中医協の論議で、福井県越前市において地域包括ケア病棟10床を有する池端病院（30床）を運営する池端幸彦氏（日本慢性期医療協会副会長）は、「2024年度の同時報酬改定に向けた意見交換会でも、高齢者救急を地ケア病棟で受け入れることが論点になった。だが、高齢者救急を一括りで語るのは非常に危険。緊急手術で治した後に自宅に戻るような場合もたくさんある。現場でも、地ケア病棟が中心の病院は、身の丈に合った救急医療を行っているのが実態であって、地域の関係者の間で、それぞれの判断基準を持っている。地域の柔軟な取り組みに対応した診療報酬の設定をすべきである」と、地ケア病棟が担う高齢者救急について述べた。

〇日本在宅救急医学会理事：在宅医療と救急医療の連携を強調

　昨年7月に開かれた地域包括ケア病棟協会第9回研究大会のシンポジウムで発言した、茨城県那珂市で90床の民間病院を運営、日本在宅救急医学会理事である小豆畑丈夫氏（医療法人社団青燈会小豆畑病院理事長・院長）は、「社会の高齢化に対応するために、日本の医療は『在宅医療と病院医療』の両方が必要で、その連携（在宅救急医療）は必須であると考えている。在宅救急医療を行う医療機関は在宅支援病院が適しており、病棟は地域包括ケア病棟が適していると考えられると思っている」と、在宅医療と救急医療の連携を強調した。

　「身の丈に合った救急医療」。

　「地域包括ケア」という言葉も、業界には定着してきたのかもしれないが、一般社会における認知度はどうだろうか。地域の実情は地域によって当然異なる。それを類型としてうまくまとめ上げる、厚労省にはそこが期待されている。

　今度はこんなコメントだ。

〇全日病会長：夜間救急で宿日直許可を得ていない交代勤務の病院への搬送が集中する可能性が

　厚労省の迫井正深医務技監との対談で猪口雄二全日本病院協会長は、2024年度の医師労働時間規制施行による宿日直許可に触れ、「地域の救急医療体制の変化として、夜中の救急で宿日直許可を得ていない交代勤務の病院への搬送が集中する可能性がある。そうすると、医療機関が連携し早期に転院搬送する仕組みができていないと受入れが難しくなる」との懸念を示した。

　…確かにそうですね。

　労働者としての医師の権利が尊重されることは当然なのだろうが、現在は個別医療機関による医師の働き方改革への対応に追われており、医務技官の仰る「医療機関が連携し早期に転院搬送する仕組み」が構築されるにはもう少し時間を要するのではないか？

　中医協委員のコメントである。

〇診療側：新たな評価へ移行すべきか否かを判断できる制度設計を行う必要

　長島公之・日本医師会常任理事。「現場が時間をかけて新たな評価へ移行すべきか否かを判断できるような人員配置などの施設基準、入院料など制度設計を行う必要がある」。

〇支払側：10対1看護配置を想定し、救急医療対応、リハビリ、栄養管理、退院支援、在宅復帰支援などの機能を

　松本真人・健康保険組合連合会理事。「地域包括ケア病棟ですべての高齢救急患者に対応することは難しく、急性期入院医療提供が求められることも理解できる。しかし急性期病棟ではリハビリ力にバラつきがあり、また病棟への管理栄養士配置も十分ではない。こうした点を考慮すれば『高齢の救急搬送患者に多方面からアプローチする』ことが重要であり、各種の加算での対応よりも、『病棟に包括的な機能を持たせる』ことが適切であろう。10対1看護配置を想定し、救急医療対応、リハビリ、栄養管理、退院支援、在宅復帰支援などの機能をしっかり果たしてもらうことが必要である」と述べた。

　10：1の看護配置でのマルメ点数、具体的なターゲットは、議論から類推すると、このあたりなのだろうか。

　医業系コンサルタントのコメントも紹介したい。

〇救急外来や急性期病床からの「下り搬送」を評価する点数設定

　2024年度診療報酬改定の議論を振り返ると、大きく3つのキーワード、「高齢患者の急性期（救急）入院」「軽症者・病状が安定している患者の受診頻度の引下げ」「医療DXの推進（働き方改革含む）」があげられる。このうち、「高齢患者の急性期（救急）入院」については、他の急性期病床や回復期病床に速やかに転院（救急外来や急性期病床からの下り搬送）することを評価するものが検討されている。「下り救急搬送」に対応する中小病院の救急医療体制の整備が注目される。

　「下り救急搬送」。

　ここにも連携体制構築の重要性が示唆されている。

　ちょっと毛色の違ったコメントを。

〇病院勤務医：救急車に丸投げする無責任なクリニックがある

　民間病院の救急外来の医師。一部かもしれないが、在宅で診療をしているのに、その患者の調子が悪くなった時に、救急車に丸投げする無責任なクリニックがある。

　… 一部かもしれないが。

　各医療機関の情報は、地域の救急隊が非常によく把握している場合が多い。

　医療機関の信用は口コミが命である。

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

〇地域包括ケア病棟のある病院に入院した経験のある高齢患者：

　看護師確保に苦労している地ケア病棟を有する在宅療養支援病院

　コロナで公的病院に救急搬送後、地ケア病棟のある民間病院に入院した72歳高齢者。コロナ病床が見つからず1日かけてようやく受け入れ先が神奈川県の80床の小規模民間病院（在宅療養支援病院）。一般障害者病棟35床、療養病棟45床（うち、地域包括ケア病床20床）の病院。1週間入院し地ケア病床には入らず、コロナ病床から人工呼吸器装着の重症患者やせん妄症状の認知症患者と同部屋の療養病棟に転棟した。常に看護職員の確保に苦労しているようだった。常勤の看護師は少なく、夜間にはパートの看護職員が休憩する間もなく、人工呼吸器装着の重症患者やせん妄症状の認知症患者に対応していた。都心から1時間のベッドタウンにあり、高齢化が進む地域にある同院の地域包括ケア病床20床は人気のようで常に満床のようだ。

　ご繁盛何よりであるが、現場運営が日々綱渡りであることも想像がつく。

　折しも、能登半島地震によって、現段階における彼の地での医療提供体制は、特に診療所においてかなり厳しい状態であるという。どこかに負荷がかかると、ドミノ式に別のどこかに負荷がかかる。

　余裕がない。裏を返せば効率化（？）がもたらした結果なのか？社会保障への財源が無尽蔵にあるべきと思っているわけではないが、災害時にクローズアップされてしまう、（おそらくそれまでもそこまで余裕がなかったのではないかと思わしめる）現状は、なかなか厳しいものを思わせる。

　今、災害地での寒冷の中、従事されておられる方々に敬意を払いつつ、新類型の議論も見守っていきたい。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※1)…筆者が勝手に納得した「そういうこと」が正しい認識かどうか分からないが、気になる方は是非ご覧いただきたい。

　それにしてもヒロイン役の浜辺美波の役どころは、直近の「シン」シリーズ(シン・仮面ライダー)で描かれた悲劇的な境遇と、今映画でも非常にかぶってしまった感がある（あちらは東映でこちらは東宝）。悲劇的な女性のイメージがついてしまったなぁ、などと思いながら観ていたら、最後のシーンで救われた気がした。

　因みに主人公の神木隆之介が最後にどうなるか、途中から何となく予想していたが、果たして予想通りで何よりだった。あくまで筆者の個人的な見解であるが。

　「アルマゲドン（主演：ブルース・ウィリス）」的な涙の展開も悪くないが、ゴジラ－1.0のような涙の展開の方がしっくりくる、そう感じた。

＜筆者＞