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■夜間・休日24時間対応の薬局間連携の拡充

　中医協は11月8日開かれた総会に、2024年度診療報酬改定に向けて調剤報酬について議論。厚労省は夜間・休日対応などかかりつけ薬剤師・薬局の評価、重複投薬・ポリファーマシー・残薬対策、医療用麻薬の供給体制などの論点を示した（図5　調剤についての論点）。

　このうち、薬局・薬剤師の夜間・休日24時間対応について、「薬剤師の働き方の観点から、薬局・薬剤師における夜間・休日対応に関して、地域において継続的に夜間・休日対応が可能となるよう、周囲の薬局との連携を行いつつ対応することについてどのように考えるか」「上記の夜間・休日対応も含め、薬局の機能や役割等に関する情報を、自治体や地域の薬剤師会などの組織を通じて、地域の医療・介護関係者等に周知していくことについてどのように考えるか」などと、周囲の薬局との連携により、地域で機能を満たし、継続的な対応を可能にする方向性を示した。

 

　調剤報酬では、地域支援体制加算の要件として調剤及び在宅業務に24時間対応の体制を求めているが、近隣薬局との連携も可能としている。一方、かかりつけ薬剤師指導料では、担当の薬剤師が「患者から24時間相談に応じる体制をとり、開局時間外の連絡先を伝えるとともに、勤務表を作成して患者に渡す」などと、24時間相談に応じる体制を取ることとなっている。一定のルールの下で自薬局内の別の薬剤師が対応することも認められているが、別の薬局が連携して対応することは認めていない（図6　薬局・薬剤師の夜間・休日対応）。

 

■常勤薬剤師2人以下の薬局が半数で夜間・休日対応できず

　厚労省の調査では、かかりつけ薬剤師指導料等を届け出ていない薬局の理由として最も多かったのが、「夜間休日に患者からの相談に応じる体制がとれないから」（44.5％）で、別の調査でも地域支援体制加算の届け出ありなしにかかわらず、休日・夜間対応には薬剤師の精神的・身体的負担が大きいとの回答が多くを占めた。また、夜間・休日対応は、1店舗当たりの常勤薬剤師2人以下の薬局が49％と半数近いなかで対応が難しく、かかりつけ薬剤師指導料届け出のハードルとなっている（図7　薬局の夜間・休日の対応体制①）

 

　夜間・休日対応に関しては医療機関との連携面での課題もあり、「医療機関向けの調査では、連携の課題として、急遽調剤に対応できる薬局、麻薬、抗がん剤などの薬剤を扱っている薬局、在宅訪問する薬局など、薬局の機能に関する情報がわからないこと」が多くあげられていた。薬局機能情報提供制度により、各薬局はその体制を都道府県に報告するよう義務付けられおり、それらの情報については各都道府県が公表しているが、それとは別の形で薬局ごと、地域薬剤師会ごとなど様々な形で周知されているのが実態となっている。

 

　そこで今回、厚労省は、夜間・休日対応における薬局同士の連携やその周知方法について委員の意見を求めた。「薬局は中小が多く、1店舗当たりの薬剤師が2人以下の薬局が約半分を占めており、時間外対応は薬剤師の精神的身体的負担が大きいことから、自薬局での対応を原則とした上で、地域の薬局同士の連携による体制確保なども検討すべき」「地域支援体制加算を届け出ている薬局との連携、あるいは自治体や薬剤師会を通じた地域の医療・介護関係者への周知などをより積極的に進めることが重要ではないか」「具体的にはどのような薬局と連携するかについて、薬剤師の養成や配置の観点からも、よく検討する必要がある」などの意見が出された。

 

 

 

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「心臓をささげよ！」

 

　ついに。

　ついに永きにわたる、人類とパラディ島の戦いに終止符が打たれた。

 

「パパ！パパ！」

 

　土曜日の深夜、すでにうとうとしかかっていた筆者を長女が叩いて起こす。

 

「今日は最終回だよ！！」

「ああ、そうだった。でも明日録画で見たらいいんじゃない？」

 

　などとやり取りしている間に、テレビの前に連れていかれた。

　リモコンのスイッチオン！

 

　筆者は単行本となったこの漫画を読んだことがない。従って筆者が話の筋を知っているのはTV放送を通じてのみだ。

　人類の8割も人口を減らすという決断をした主人公、それを止めようとする主人公の幼馴染をはじめとするパラディ島軍隊生き残りと人類の連合軍…。

　いやあ、実に首を長く待たされ、すでにその存在を忘れかけようとしていたかもしれない今秋。あれだけの歴代の巨人が登場し、それをものともせず、立体起動装置で蹴散らしていく調査兵団の面々…まさに「粉骨砕身」。一人去り、また一人去り、その中でもろもろの伏線も回収され、ついに満を持しての超大型巨人の登場…。

　まさに圧巻、と言える、本当にFinalな最終回であった。

　最終回は原作と異なると予告されてはいたものの、原作を知らないので、どこがどう異なっているのか、筆者には不明だが、エンディングテーマが流れる中、その余韻に浸っていたら(首の表現が良かった)、もはや誰の台詞もない数十秒で、何十年・いや、何百年後かのその先の歴史が皮肉めいて表現されていたのだが、あれあれあれ？

　どんどんバッドエンドな展開になっていではないか！(筆者の所感)。

　うーん、最後まで

「人類って戦いをやめることはないんだな」

と考えさせられる話であった(※3)。

 

　彼のアニメの

「心臓をささげよ！」

は、現代風に言うと

「滅私奉公」とでも言おうか、

　生殺与奪も含め、全てをささげよ、という、ブラック企業的な存在そのものである。

　ただ、そこは軍隊であるので、

国民のために命を投げ出す

という覚悟がある　ので、(百歩譲って)そこはそれでも構わない（のだろう）

というロジックなのか。

　にしても、現代は自衛隊でもハラスメント行為があったら大いに取り沙汰される時代である。

　アニメには感動したが、決してあのアニメの世界で生きることはしたくないものだ。

「24時間戦えますか？」

と問われた昭和。働くこととは「滅私奉公」と同義であったかもしれない時代を、我々は経験してきた。

年を追うごとに労働基準法が改善され、働き手にとってより良い社会になったと思われる令和の時代。

 

　それでも

「24時間(365日)対応」

というのは、時代の要請なのか？

　筆者の認識では、現在は国会期間中の答弁対応で不夜城的な対応をせざるを得ない監督官庁ですら「働き方改革」が叫ばれているほどだ。特に時間を長時間拘束するような働き方に対して、「滅私奉公」、「粉骨砕身」的な、ネガティブなイメージがつきまとう、というのが、(表面的には)平成から令和にかけての時代のような気がする。

 

　コロナ禍が顕在化したばかりの2020年当初、国じゅうが不要不急の外出を避けることに躍起となった。

医療や看護、介護サービスを、「通い」によって受けている患者・利用者が当然多数いる中で、不要不急の外出を避けよとする動き、未知のウイルスに対する漠然とした恐怖感が、多くの人が、たとえ用事があったとしても、外出を避ける風潮すらあったことはだんだんと記憶から薄れかけている自分もいるのだが、筆者はその当時、厚労省が発信したメッセージ、なぜかこれだけは鮮明に覚えている。

「訪問系サービスに頑張っていただきたい」

　ひとりごと のこれまでの流れにつながるなら、

　これは現代版

「心臓をささげよ！」

ではなかったか？

　エルヴィン団長は、その代わり、つねに先頭にいた。

 

コメントを紹介したい。

 

〇調剤薬局運営に携わる方

　24時間調剤や在宅の対応が「出来る体制が整っている」だけではなく、定期的でも構わないので「実際に24時間調剤や在宅の対応を行っており、且つ地域との連携強化も行っている」薬局へ点数が加算できる仕組作りが大切である。

　現在勤務している薬局は、正社員が2名と他パートタイマーの人員体制で、1か月に約20件、17時30分に店舗を閉めてから在宅対応を行っている。夜に患者様から電話がかかってきたり、逆に患者様の事が気になり、こちらから連絡する場合もあるため、ゆっくりと休めない日もある。また、地域連携体制加算を取得するために月に約50件の医師への情報提供を書いている。

　これが24時間対応ともなると医師と同じように過重労働になる可能性が高い。

　世間では時間外業務、過重労働に対して厳しくなっている中、時間外で賄うのか、若しくは余剰人員もいない中で増員して対応するのかといった問題が生じる。

　そもそも多数の患者様が望んでいる事なのか。現場の実態を把握していないお役人が無責任に決定していく事で、近隣薬局との連携や地域包括ケアシステムがほんとに機能するのか疑問だ。

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　今回は、現在中医協で議論されている「薬局・薬剤師の24時間対応」についてがテーマである。

 

　厚労省のコメントである。

 

〇医療課長：地域包括診療料・加算の算定要件、個別薬局が24時間開局していること　　　　

　11月8日の中医協総会で眞鍋薫保険局医療課長は、地域包括診療料・加算の算定要件における「院外処方を行う場合は、24時間開局している薬局であること」の解釈に関する質問に対して、「薬局が連携して、全体で24時間というのではなく、個別の薬局が24時間開局していることが要件になっている」と説明。これに対して質問した池端幸彦日本慢性期医療協会副会長は、「地域包括診療料・加算の算定は、なかなかハードルが高いので、連携を進める意味では少し緩和も検討してもらいたい」と要望した。

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　働き方改革が全面に押し出された令和の現在ではあるが、労働基準法の監督官庁でもある厚労省が、（調査兵団の団長風に）

「1薬局で全て24時間365日対応できる体制を完成させよ！」

と号令をかけた可能ように感じる「かかりつけ薬局」。

　かかりつけ薬剤師指導料については、結構算定要件が厳しい。

　何故か厚労省の調剤点数に対する考え方（仕打ち？）は大手薬局に厳しいように感じるのだが、しかしこの要件では、大手チェーン薬局にしか不可能なのでは？と感じなくもない。

 

　だが、本文中にもあるように

「周囲の薬局との連携により、地域で機能を満たし、継続的な対応を可能にする方向性」

　地域間での連携構築を行うことをこそ、求めているのだ。

と思う。

 

　今度は中医協委員のこんなコメントを。

 

〇日医常任理事：薬局の連携、薬剤師の養成や配置の観点から検討

　11月8日の中医協総会で長島公之日本医師会常任理事は、「周囲の薬局と連携した夜間・休日対応については重要な機能だと思うが、具体的にはどのような薬局と連携するのかについて、薬剤師の養成や配置の観点からも、よく検討する必要がある」。

 

〇日薬副会長：個々の薬局では限界。地域の薬局の連携を

　11月8日の中医協総会で森昌平日本薬剤師会副会長は、「1店舗あたりの薬剤師が2人以下の薬局が約半分を占めており、時間外の対応の課題として、薬剤師の精神的・身体的負担が大きいこと、薬局の勤務人数が限られていることが課題」と指摘。「休日・夜間に何かあった時に、患者さんがいつでも相談でき、必要な時に調剤ができる体制は重要だと思っている。ただ、個々の薬局では限界がある。自薬局での対応を原則した上で、地域の薬局が連携して地域医療を支えていくことに取り組んでいきたい」と理解を求めた。

 

〇健保連理事：近隣薬局と連携した輪番で24時間対応を行っている薬局が少ない

　11月8日の中医協総会で、松本真人健保連理事は、近隣の薬局と連携した輪番で24時間対応を行っている薬局が少ないことを指摘、「地域支援体制加算を届け出ている薬局との連携、あるいは自治体や薬剤師会を通じた地域の医療・介護関係者への周知などをより積極的に進めることが重要ではないか」と述べた。

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「地域間での連携構築」。

お題目としては衆目の一致するところだが、いったい、どの薬局と連携構築すればよいのか？

 

　医療機関のコメントだ。

 

〇G-MIS利用したオンライン報告で薬局機能情報の「見える化」は進む？

　薬局は、その薬局機能に関する情報を都道府県へ報告する「薬局機能情報提供制度」の報告方法として、2024年1月から病院の稼働状況などを一元的に把握・支援するシステムG-MIS（医療機関等情報支援システム）を利用したオンライン報告が開始されるとともに、2024年4月より、医療情報ネットで公表されることになった。そもそも、われわれ医療機関はG-MISの存在すら認識しているのは少数ではないか。役所は、何でも「見える化」と言うが、周知すら行っていないのではないか。

 

〇薬剤師へのタスクシフトの推進を

　医療機関での人手不足が慢性化してきている中で、主に看護師や事務職にタスクシフトをするという試みが進められてきているが、本来高度な知識を持つ医療職として薬剤師へのタスクシフトをより進めていくべきだと思う。呼吸器診療に主に関わっており、吸入薬など以前から薬剤師が関与してもらっている。今後はより積極的に診療報酬でも評価して、タスクシフトを促していただきたい。

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　「見える化」。「タスクシフト」。

　今度は医師のコメントを。

 

〇専門性のある処方の服薬指導で、処方医と指導者の間の乖離

　院外処方だと専門性のある処方における服薬指導で、処方医と指導者の間の乖離があるのが現状一番困っている。

 

〇処方箋料を払ってまで門前薬局に出向くのは患者にとっては不利益

　院外処方で処方箋料を払って門前薬局にわざわざ出向くのは患者にとっては不利益ではないか。

 

〇専門性の高い高額医薬品は、敷地内薬局の方が利便性が高い

　大病院などの専門性の高い、また高額な医療「抗がん剤、麻薬、免疫抑制剤など」となる医薬品を扱う疾患などは、敷地内薬局の方が利便性が高い。慢性疾患などリフィル処方箋で対応できるものはかかりつけ薬局で対応すべきかと思われる。

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　「院外処方」。「門前薬局」。「敷地内薬局」。「リフィル処方箋」。「かかりつけ薬局」。これまで何度かWMNで採り上げてきたワードのオンパレードだ。

　少しずつ改善してきてはいるのだろうが、根本的な解決には至らない。万人が納得する医療提供体制に、どうすれば近づくことができるのか？

 

　調剤薬局運営事業者のコメントだ。

 

〇夜中電話の対応の結果、副作用を訴えられた場合にどのように対応していいのか不安

　中規模調剤チェーン勤務。かかりつけ薬剤師になることが奨励されている。もしかかりつけとなった患者さんから夜中に電話があり、その対応で結果的に副作用を訴えられた場合、どのように対応したらよいか不安だ。

 

〇薬局で待っていれば患者が来る時代ではなくなった

　薬局で待っていれば患者が来る時代ではなくなったのは確か。こちらから出向いていく時代に変わった。在宅医療への取り組み、24時間対応しかりである。

 

〇24時間営業よりも都合の良い時間に薬がもらえるオンラインは今後の主流に

　利便性という点で、24時間営業よりも、自分の都合の良い時間に薬がもらえるオンラインは今後の主流になってくるかと思う。服薬指導さえ済んでしまえば受け取りは自由、深夜でも薬局前に宅配ボックスを設置して受け取りができれば薬局が開局している必要はないと思う。

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　いわゆる「オンコール」が、かかりつけ薬剤師に求められる背景として、「医師の働き方改革」からくる医師業務のタスクシフトの側面がある。どんな人も、たとえ国家資格者であったとしても、患者にとっての最後の砦に、自分一人しかいない状況は、不安なのだろう。

　厚労省が保険医療機関である調剤薬局に求める機能として、調剤して患者にただ処方箋通りに薬を渡せばよい、という考え方ではない、というスタンスが、必然的に薬剤師に求める対応力も、相応のことを求めているということか。

 

　今度はこんなコメントを。

 

〇医業系コンサルタント：夜間対応の心構えとは

　夜間対応は受ける側にも不安はつきもの。深夜に電話をしてくる患者さんの不安はそれ以上のはず。患者さんの気持ちをしっかり受けとめ、落ち着いて適切に指導できるよう、日常業務の中でも緊急時対応を意識して情報収集に努める。夜間電話対応は日中の延長と考え、落ち着いて対応。

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　さすがである。このコンサルタント氏も、夜間電話を平常（日中）のこととして考える実践を、自らの業務の中で行っておられるのだろう。「まず患者さん」を第一に考えること、落ち着くこと。しっかりしたメンタリティである。

 

　最後にこんなコメントを。

 

〇ある患者：「かかりつけ薬局・薬剤師」って何？

　「かかりつけ医」というキーワードは、われわれ患者の間に周知されるようになったと思うが、「かかりつけ薬局・薬剤師」とはどういう役割を果たすのかよく理解できない。ともかく患者にとっては、薬を受け取る待ち時間を短縮して欲しい。

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　…実は筆者も、薬を受け取る待ち時間を短縮してほしいと切に願う一人である。それがたとえ院内処方だろうが院外処方であろうが。

　これまでの厚労行政の流れを全く無視した筆者の自分本位な意見とも思えるような、こういった考え方に対して瞬時に考える、厚労省官僚の思いはいったいどんなだろうか？

　情報発信、啓蒙が不足していると考えるのか？あるいは勉強不足と一蹴するのか？

しかし、昨今の枕詞として必ず出てくる「患者の視点」、つまり 患者本位 の視点がある事も物語っているはずだ。

 

　読者諸氏におかれては、コロナ禍後、公私ともにいろいろあった2023年だったことだろう。

　来るべき、トリプル改定も待っている2024年。果たしてどんな年となるのだろうか？

　少なくとも、

「良い年になって欲しい」

と願っているのは世界中の人の思い だと思いたい。

 

来年もワタキューメディカルニュースをよろしくお願いします。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 

(※3)…令和5年11月4日（土）24：00～　「進撃の巨人　The Final Season 完結編（後編）」。

　一体どれだけ引っ張ってくれるんだ？

　はじめて深夜にTVをつけた時、突如わけの分からない変な巨人が人間を美味しそうに食べる、という残虐なシーンに、思わずTVのスイッチを切ってしまったが、なんだか気になって恐る恐る見続ける。その後どんどん謎めいてくる展開から目が離せなくなってしまった。

　そもそもFinal Seasonから始まっていれば、何のことはない、超常兵器が出てくる戦争の話だったはずが、そのストーリーの持って行き方には脱帽、舌を巻くしかない。

　ところで最終回でのジークの扱いだけはあっけなかったと感じたのは筆者だけだろうか？

＜筆者＞