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■介護報酬改定に向けた4つの基本的視点提示、介護人材確保が喫緊の課題に

　2024年度は診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等報酬のトリプル改定となる。このうち、介護報酬改定は社会保障審議会（社保審）介護給付費分科会で第1ラウンドの総論的議論を重ねてきた。厚労省は10月11日開いた介護給付費分科会にこれまでの議論を総括した「令和6年度介護報酬改定に向けた基本的な視点（案）」を提示、分科会委員の意見を聴いた。

　基本的な視点は、①地域包括ケアシステムの深化・推進、②自立支援・重度化防止に向けた対応、③良質な介護サービスの確保に向けた働きやすい職場づくり、④制度の安定性・持続可能性の確保－の4点である（図1　令和６年度介護報酬改定に向けた基本的な視点（案）概要：介護給付費分科会資料）。

　このうち、「③良質な介護サービスの確保に向けた働きやすい職場づくり」とは、近年、物価高騰や他業種の賃金引上げが進み、介護分野からの人材流出がみられる一方で、少子高齢化が進む2040年に向け生産年齢人口が急速に減少することを背景に、介護人材確保に向けた働きやすい環境づくりについて、いかに介護報酬改定で評価するかという視点である。

　特に訪問介護などのサービスでは人員不足が顕著。公益財団法人介護労働安定センターの2022年度介護労働実態調査では、介護事業所における人材の不足感は、介護事業所全体で66.3％、とりわけ「訪問介護員」が 83.5％で最も多く、次いで「介護職員」の 69.3％となっている。また、サービス種別に見ると、入所系・居住系は他と比べて、「定着率が低く困っている」事業所が多い（図2　介護サービス事業所における従業員の不足状況②：介護給付費分科会資料）。

　これまで処遇改善に関する累次の取組を行うとともに、2022年10月の臨時介護報酬改定においては「ベースアップ等支援加算」を創設し、月額１万7000円（実績）（うち基本給等は1万円）の賃金改善が行われた。あわせて、多様な人材 の確保・育成、離職防止・定着促進、生産性向上、介護職の魅力向上など 総合的な人材確保対策を講じてきており、引き続き、これらの取組の継続 が求められる。

　分科会委員からは、「介護分野からの人材流出が止まらず、このままでは介護提供体制が崩壊してしまう」「処遇改善をさらに進めるべきことを強調すべき」「2024年度改定では大幅な処遇改善が必要」「介護人材不足は崖っぷちの状況と言える」などの意見が出され、介護人材の確保・定着が2024年度改定で喫緊の課題であることが指摘された。

■介護報酬改定は診療報酬改定と合わせて6月施行か否か

　この日の分科会では、介護報酬改定の施行時期について、「介護保険事業（支援）計画との整合性を考慮し、これまでの4月実施を維持」すべきか、それとも「介護事業所・ベンダの負担平準化、利用者の混乱など避けるため、診療報酬改定と合わせて6月に後ろ倒し」すべきかという議論も行われ、「4月施行」「6月施行」のいずれにも一長一短があり、「早々の決定」を目指して、さらに議論が行われることになった。

　既に2024年度診療報酬改定については、「施行時期を6月に後ろ倒しする」方針が固まっている。2024年度は診療報酬・介護報酬の同時改定が行われるため、「介護報酬についても施行時期を6月に後ろ倒しすべきではないか」「4月・6月と短期間で2度も報酬が変われば、利用者も混乱し、サービスサイドの説明負担も大きくなる。利用者のわかりやすさを考慮し、6月施行で統一すべき」「診療報酬が4月施行、介護報酬が6月施行となれば、患者・利用者説明、短期間に2度のシステム改修など、現場の負担は非常に大きくなる。6月施行で統一すべき」との意見がある（図3　報酬改定に伴う負担等について（介護報酬改定と診療報酬改定の比較））。

　その一方で、「物価高騰・エネルギー費高騰などへの対応を一刻も早く実施し、介護施設・事業所の経営安定を図るべきである。4月施行継続が望ましい」「6月施行となれば、1つの介護保険事業（支援）計画期間に複数の報酬が混在し、サービス量見込みや保険料設定にも大きな影響が出てしまう。介護保険事業（支援）計画との整合性等を踏まえて慎重に検討すべき」などと「6月施行とした場合の問題点」を指摘する意見もある。こうした状況を受け、老健局老人保健課は、介護給付費分科会に「介護報酬改定の施行時期 をどう考えるべきか議論してほしい」と要請した。

　このように、「6月施行」「4月施行」それぞれに一長一短があり、介護給付費分科会では、さらに議論を深め「6月施行」「4月施行」のいずれとするのか決定するが、事業所・ベンダの準備期間等も考慮すると、できる限り早期に決定する必要がある。

　食欲の秋、読書の秋、スポーツの秋、旅行の秋、仕事の秋…

　読者諸氏におかれては、夜長も含め、どんな秋をお過ごしだろうか。

　今秋、来たる11月16日～17日の二日間、秋の京都、ウェスティン都ホテルにおいて、「第27回日本医業経営コンサルタント学会」が開催される。

　学会テーマは

　　「医療・介護の未来を、明日を、今日（京）の都で考えよう」

だ。

　特別講演、

　「日本再生のための「プランB」医療経済学による所得倍増計画」は、YOO　BYUNG　KWANG氏（ユウ　ヘイキョウ氏）による。

　現在、国がベースとしている考え方を基にした諸経済政策を「プランA」とするならば、対抗軸としての「プランB」、シンポジウムに引き続くが、「１％の富裕層ではなく、99％の人びとの生活を豊かにする！」考え方である。

　シンポジウムのパネリストには引き続きYOO　BYUNG　KWANG氏に加え、（一社）全国公私病院連盟 会長の 邉見 公雄氏、（一社）未来研究所臥龍 代表理事の香取 照幸氏（元厚生労働省官僚）をお招きし、激論（？）を交わしていただくことになるだろう。

　来春のトリプル改定に向け、一石を投じる学会となるのか？ご興味のある方は、今号がアップされた翌日となってしまうが、是非ともご参加いただきたい。

　また、今学会は初の取り組みとして、協会員による研鑽の場としての「研究会議」が、大会二日目の17日（金）に開催される。

　昨今の医療・介護においての大きな課題のテーマ別分科会だ。

地域包括ケア

医師の働き方改革

病院経営・運営

オンライン診療

歯科経営

医療DX

感染症対策

　この7つのテーマ別の「研究会議」である。どのテーマも、非常に参加し甲斐のある内容に仕上がっており、こちらも見逃せない（学会リンク：https://www.jahmc.or.jp/training/convention/）。

　今回は、2024年の「トリプル」改定の一つ、「介護報酬改定」に向けた基本的な視点が厚労省より提示された、というのがテーマである。

コメントを紹介したい。

〇田村元厚生労働大臣：介護報酬改定プラス改定に税収活用＞

　10月13日開かれた全国老人福祉施設協議会主催の「全国老施協トップセミナー」で「今後の医療・介護制度の動向について」講演した田村憲久元厚生労働大臣は、医療・介護職では、一部を除いて全産業平均よりも所得が低いと指摘。国の税収には余裕があるとして、「国が一番簡単に賃金を上げられるのは医療・介護職、これからが勝負。補正予算、補助金で人件費をまず取って来年の報酬につなげていく」と述べ、介護報酬改定をプラスにする財源として税収を活用すべきとの考えを示した。

　今、国会では岸田総理肝いりの、減税、というか見込みより大幅に多くなった税収を国民に還元すべく、給付を行おう、という議論が大真面目に行われている。

　経済対策なのか、はたまた物価増への支援なのか、いや、老後の資金のための貯蓄用なのか、とにかく全国民が喜ぶだろう、と思われたのかもしれないが、意外な 肩すかし だ。

　折角、コロナ禍の折にマイナンバーカードと紐付け口座の重要性が叫ばれ、紐付けさえ終わっていればすぐにでも給付が可能、というところまで、お金が手に渡る仕組みまでの議論が ささっと 進んだ割には、昨今のマイナンバーカードの紐づけデータの信憑性の問題から、そちらも結構、雲行きが怪しくなっている。

　給付されるためには一定の条件が必要であり、それがまさに現在の議論だ。確かに、公平に税金を徴収し、広く分け与える、というのは理に適っているような気もするので、一国民として、「還元される」こと自体に特段、異を唱えるつもりはない。

　しかし、企業人の一人としては、正直疑問符をつけざるを得ない政策だ。（思い付き？）の政策で、企業の事務的な負担が増えてしまう（だろう）ことが容易に想像できてしまうこと、さらに、近い将来、今度はまた増税だ、とか言われるかもしれないし、もうしそうなら、やめておいた方が良いのでは？とすら思ってしまう。

　確実に毎年絶対額だけは過去最高をマークしていく社会保障給付費、2倍は必要だ、とされる防衛費…、これまでの議論が「正」だったとすれば、一体、どこにそんな余裕があるというのだ？

　しまった。書き過ぎた。今回は介護報酬改定についてのテーマだった。国としては（政治家としては？）介護報酬は上げる、上げよう、上げたい、とは思っているように聞こえた。

今度はこんなコメントを。

〇武見厚労相：介護報酬改定は、当面の対応として経済対策、3年後を見越した改定に繋がるという2段構えで

　10月31日閣議後の記者会見で武見敬三厚生労働大臣は、「今月19日に視察先で、月額6,000円程度が妥当ではないかと発言されたが、改めて、介護職の賃上げ水準について、月6000円が妥当か」との質問に対して、「2024年度の同時改定においても、経済対策における対応を踏まえつつ、介護分野での賃上げの在り方について考えてまいりたい。従って、当面の対応として経済対策があり、それに続く、例えば介護であれば3年ごとの改定だから、3年後を見越した改定というものがそこに繋がる、この2段構えで考えていきたい」と答えた。

　「月6,000円が妥当か？」

　意地悪な質問だ。「イエス」と言っても「ノー」と言っても波紋を生みそうだ。大臣としては慎重にご発言されたのだろう。その分、大変失礼ながら、意味が分からない回答だ。

〇老人保健課長：2024年度介護報酬改定で各種加算の見直しを提起

　9月15日の社保審介護給付費分科会で古元老人保健課長は、2024年度介護報酬改定に向けて、介護職員の加算、算定率の高いものは基本報酬に組み入れ、著しく低いものは背景を踏まえ廃止検討するなど「各種加算の見直し」を行えないかとの問題提起を行った。

　基本報酬をマルメ、包括にすること自体、煩雑な事務手続きを軽減する側面がある。しかし、これまでの点数の歴史を思うにつけ、加算なら、要件を満たさなければ算定できない、これで済む。

　が、基本点数に盛り込まれるとなると、例えば従来の加算要件を満たさないということは、つまり基本要件も満たさないことをも意味する。ということは加算要件を満たすことができない施設には基本報酬も支払われない、なんてことになりはしないか？

　算定率の高いものは、「(大半以上の施設が)取れて当たり前」なので、ハードルは低いだろう。そのハードルすら越えられない施設は、そもそも如何か？という、国からの投げかけでもある。

　基本点数が意味するところには、そういった側面もあるということも頭に入れておきたい。

　続いては介護施設のこんなコメントを。

〇ケアマネの処遇改善加算が誕生するか？

　2022年度の居宅介護支援(ケアマネジャーによりケアプランを作ってくれる)の実受給者数は、対前年度比で10.4万人の増加（伸び率で2.8％）。一方、請求事業所数（介護予防支援を除く）は2022年4月時点で、対前年比480件以上減少している。この状況が続けば、ケアマネ１人あたりの担当件数も、2024年度にはさらに高まることが予想される。こうした予測を受け、居宅ケアマネになる人を増やすために、処遇改善を求める声が高まっている。具体的には、賃金アップを可能にするための居宅介護支援の基本報酬増、そして処遇改善加算の居宅ケアマネへの適用など。特に、居宅ケアマネを対象とした新たな処遇改善加算の創設を求める提言は団体ヒアリングでも上がり、厚労省としても無視できないという認識は高まっている。今のところ、処遇改善加算の創設が実現される可能性は大きいと言えそうだ。

〇複合型新サービスの審議の行方を見据えたい

　2024年度介護報酬改定では、訪問介護(在宅サービス)と通所介護(デイサービス)の介護人材が不足している問題を解決する方法として、在宅系サービス（たとえば、通所＋訪問など）を組み合わせた複合型サービスが検討されている。仮に通所介護事業所が訪問サービスを実施する複合型サービスとなる場合、現在の訪問介護員は介護職員初任者研修が必須など職員に必要な資格によっては参入の難易度が高くなるなど課題があり、審議の行方を見据えたい。

　介護を必要とされる方は、現在は年々増える一方で、介護サービスを提供する側の人材は、不足が叫ばれている。いや、介護業界のみならず、あらゆる業種で人手不足叫ばれている。一体、人材が潤沢に揃っている業界は、どこに存在しているのだろう？

　今度はこんなコメントを。

〇医業系(介護系)コンサルタント：2024年度介護報酬改定に向けた対策は、1にも2にも早い情報収集

　介護報酬改定の結果により取り組まなければならない業務が増え、取得すべき加算の数が増える一方で、現場の改革を伴う取り組みにとっての大敵は準備期間の短さである。対策は、1にも2にも早い情報収集である。特に、2021年度報酬改定の「栄養マネジメント加算」の基本報酬化に代表される「やらなかったら減算」を避けるなど早い情報収集が肝要である。介護報酬改定の議論は常にオープンにされているので、事前に情報収集を行い、自身にかかわりのありそうな改定項目とは何かを理解することができていれば、実際に改定スタートという時期になって慌てて準備をしなくても済むようになると思う。

　介護報酬改定時期についても、4月を6月スタートに後ろ倒しにしようとする議論もある。準備期間がある程度ある方が良いのに越したことはないのだが…。

〇介護事業所の財務諸表公開で、介護DXの取り組みは必須となる

　2024年度介護報酬改定では、介護サービス事業者の財務諸表を公開する方針が検討されている。介護事業所の財務諸表を公開する際には、いくつかの課題が指摘され、特に、小規模な事業者では、財務諸表の詳細な作成と提出によって事務負担が大きくなる問題が指摘されている。同時改定で事務作業の煩雑が予想されることから、介護DXへの取り組みは必須となるのではないか。

　DX。

　もう大丈夫だろう。これを「デラックス」と読む方はおられまい。

　問題は現場の問題点をすくい上げ、洗い出し、自動化？単純化？はたまた、やらなくて良くするのか？そういった過程を経なければDXは実現しない。これには結構、時間と労力が費やされることだろう。DXに二の足を踏む組織が多いのは、そういう背景があるからなのだろう。

　これは医療・介護DX推進派のコメントであった。

　今度は介護現場で働く方々のコメントだ。

〇根底には日本の労働人口の減少

　少子高齢化にともなう労働人口の減少は、介護業界に限らず、さまざまな業界の人手不足の原因となっている。高齢者人口の増加にともない、医療・介護サービスの需要増加が見込まれる一方で、労働人口が減少してしまうと、需要に見合う充分な供給が難しくなるという避けられない構造的問題がある。

〇職場の人間関係が離職理由の大きな要因

　介護業界の人手不足の原因として、離職率の高さがあげられるが、これは職場の人間関係が大きく影響しているとされている。2024年の介護保険法改正審議の意見においても、①サポートし合える環境が整備されていない、②同僚とコミュニケーションがうまくとれない、③医療スタッフと連携がとれない－など、職場の人間関係が、離職理由の大きな要因でもあるとされている。

　数年前に「1億総活躍社会」という言葉が生まれたが、これは現在生きているのだろうか。総活躍、言い換えれば一生現役を続けていれば、介護の需要が一定程度生まれない、生まれなければ供給のための人手不足も一定程度は生まれない。

介護施設スタッフの、利用者に対する虐待のニュースが頻繁に報道されている現在、本来、利用者・仲間を問わず、「人への思いやり」こそが最も必要と思われる介護業界で、人間関係の問題が離職理由の大きな要因になってしまう、という皮肉が生まれてしまうのは何ゆえか？何がゆがんでいるのか？

　介護人材の不足について、医療従事者の視点から見たコメントを紹介したい。

〇看護師に比べ業務負担も高く、勤務体制も確立されていないと思う

　介護の仕事は、夜勤業務や身体介護など、体力を要するものが多く、肉体的なストレスが溜まりやすい。また、既に人手不足が問題視されている状況からもわかるように、職員1人当たりの業務負担が大きい。業務負担の高さに対して、給与水準も低く適正な評価をうけることができないと、離職率が高まり、人手不足がより加速していく。その一方、医療職の看護師の場合は、夜勤は労働基準法の深夜労働時間帯を含む勤務として準夜勤と深夜勤があり、医療機関や各病棟は、2交替制あるいは3交替制と、それぞれの病院にあった勤務時間と勤務体制を採用する勤務体制が確立されている。

　看護師は、医療機関に従事される職業の中では最大勢力だ。看護政策提言を行う「日本看護協会」、その政策実現のために国政に代表を送る役割を担う政治団体、「日本看護連盟」、こういった体制が、看護師の地位向上と勤務環境の向上につながっている。

　介護においてもこのような動きが必要なのだろうか？

　最後に、利用者からのコメントを紹介して締め括りとしたい。

〇利用者負担額の増加、高齢者の生活に大きな影響＞

　2024年度介護報酬改定では、2割〜3割負担の対象となる利用者を増やすなど利用者負担額の増加が検討されている。利用者の負担額が増加する場合、最短で2024年度から、高所得者の保険料引き上げや2割負担となる人の対象範囲が拡大する可能性もある。自己負担額が2倍になる利用者が増加し、生活にも大きく影響を与えることを危惧している。

　人手不足と介護従事者の報酬が低いとされる問題、人間関係が理由で介護業界を離職する介護人材、介護従事者による利用者への虐待問題…と、複合的な要素が絡まりつつ、今回のテーマ「介護人材確保」につながるような分かりやすい処方箋はなかなかない。

　しかしそれでも、潤沢とはいかない財源かもしれないが、出来得る限りの処遇改善と職場環境向上、働きやすい職場づくり、(もしかすると)利用者の協力も得つつ、将来自分が介護を受けなければならないかもしれないことを念頭におきながら、介護業界の報酬制度の行く末を、「お互いさま」であることを忘れずに見守っていきたい。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞