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■医師の時間外・休日労働上限規制が施行、例外の場合は都道府県から特例水準指定が必要に

　2024年4月から医師の時間外・休日労働上限規制が施行され、年960時間超の時間外・休日労働が可能となるのは、都道府県知事の指定を受けた医療機関で指定に係る業務に従事する医師（連携B・B・C水準の適用医師）のみとなる。施行まで1年、医療機関の対応が急務となっている（図3　2024年4月以降の姿：令和4年度全国厚生労働部局長会議(医政局)資料）。

　医師の働き方改革については、厚労省の「医師の働き方改革に関する検討会」「医師の働き方改革の推進に関する検討会」における論議を経て、2021年5月に「良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を推進するための医療法等の一部を改正する法律」が成立した。2024年4月1日から施行される改正医療法により、医師に対する時間外・休日労働の上限規制が適用される。

　医師の時間外・休日労働の上限については、36協定上の上限及び36協定によっても超えられない上限をともに、原則年960時間（A水準）・月100時間未満（例外あり）とした上で、地域医療の医療提供体制の確保のために暫定的に認められる水準（連携B・B水準）及び集中的に技能を向上させるために必要な水準（C水準）として、年1860時間・月100時間未満（例外あり）の上限時間数を設定できる。

　ABC水準は、医師の時間外労働の上限をA・連携B・B・Cのパターンで設定したものである。対象となる病院や時間外労働の制限は、具体的には次のように定められる。

 

A水準（一般労働者と同程度）
・対象医療機関:下記例外(B水準、C水準対象医療機関)以外の病院／時間外労働制限:年960時間以下／月100時間未満

 

連携B水準
・対象医療機関:医師を派遣する病院／時間外労働制限:年1860時間以下/月100時間未満

 

B水準
・対象医療機関:救急病院や救急車の受け入れが年間1000台以上の病院など／時間外労働制限:年1860時間以下/月100時間未満

 

C水準
・対象医療機関:研修などを行う医療機関／時間外労働制限:年1860時間以下/月100時間未満

 

　（図4　医師の働き方改革：令和4年度全国厚生労働部局長会議(医政局)資料）

 

　労働基準法では、原則時間外労働は月45時間／年360時間まで(特別条項付きの36協定を締結している場合月100時間/年960時間まで)と定まっているが、医師はこの規制の対象外だった。人口の高齢化などの影響を受け医療のニーズは増加していく中、過酷な労働環境により医師不足が顕著になっている。このため、医師が働きやすい環境を整備しようと、医師にもこの時間外労働の規制が適用されることとなった。しかし、大学病院や救命救急機能を有する病院では、年間1860時間を超えると推定される病院の割合が全体の50%に迫るほどあるとの調査結果もある。このため、規制を一律に設定すると医療サービスの維持が出来なくなる可能性があり、例外を設定することとなり、B・C水準に当てはまる医師が勤務する医療機関は、都道府県から特例水準の指定を受ける必要がある。

 

■医療機関の勤務環境改善をサポートする医療勤務環境改善支援センターの活用

　2024年4月以降、医師をはじめ医療従事者の働き方改革を進めるため各医療機関は、適切な労務管理、タスクシフト・タスクシェア（業務範囲の拡大・明確化）を推進し、医療従事者の勤務環境の改善に努めなければならない。行政として勤務環境の改善をサポートするのが、2014年から都道府県に設置されている医療勤務環境改善支援センター（勤改センター）である。

勤改センターは、国の指針・手引きを参照し各医療機関がPDCAサイクルを活用して計画的に医療従事者の勤務環境改善に向けた取組を行う仕組み「勤務環境改善マネジメントシステム」に基づく「勤務環境改善計画」の策定・実施・評価等について、専門家のチームにより、個々の医療機関のニーズに応じて、総合的にサポートする（図5　都道府県医療勤務環境改善支援センター：令和4年度全国厚生労働部局長会議(医政局)資料）。

　また、大学病院等から医師を受け入れている医療機関への対応について、大学病院等の他の医療機関から医師を受け入れている医療機関の宿日直許可に対する認識（必要がないため取得意向がない、業務の性質上許可取得は困難等）に応じて、その医療機関の状況等を個別に確認、宿日直許可申請に関して勤改センター等による支援（相談支援、同行支援、参考様式作成等）を行い、医療機関の取組をフォローアップする。

 

■勤務環境改善のため、トップマネジメント研修開催や地域医療介護確保基金による補助金

　医師の働き方改革を進めるにあたり、個々の医療機関が労働時間短縮・医師の健康確保を進めていくことが重要となる。しかし、医師の働き方改革をどのように取り組めばいいかわからない医療機関管理者もいる。医療機関管理者について、医師の労働時間短縮策等の必要性の認識を高めるとともに、具体的なマネジメント改革の進め方の普及を図るため、「病院長等を対象としたトップマネジメント研修」を開催している。

 

　また、中小規模でかつ長時間労働の医師がいる医療機関などでは、申請書類の作成など事務的な負担で準備が進まないケース等がある。そこで、長時間労働の改善に向け取り組むことができるよう、財政支援として地域医療介護確保基金（事業区分Ⅵ）から「勤務医の労働時間短縮の推進」として、勤務医の労働時間短縮を図る労働時間短縮のための計画を策定し、勤務環境改善の体制整備に取り組む医療機関に補助金を交付する。交付要件は、月の時間外・休日労働時間が80時間を超える医師を雇用（雇用予定含む）している医療機関で、年間の時間外・休日労働時間が960時間を超える36協定を締結している若しくは締結を予定していること（図6　勤務医の労働時間短縮の推進（地域医療介護総合確保基金事業区分Ⅵ））。

　2024年の医師の時間外・休日労働上限規制の施行まであと1年。B・C水準に当てはまる医師が勤務する医療機関は、都道府県から特例水準の指定を受けるため、評価センターによる評価受審が必要となる。時短計画作成・提出資料の確認など、医療機関はスケジュール感をもって準備できるよう対応が求められる。

 

 

 

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　去る2月18日(土)、日本のある地方都市で開催された医業経営コンサルタント協会のある支部主催で開催された「令和5年 診療報酬改定等 病院診療所経営セミナー」は熱気に包まれていた。

　日本慢性期医療学会 名誉会長 武久 洋三先生

　　2022年度診療報酬改定と慢性期病院の経営対応の実際

　　「次回の改定予想とその対応準備」

 

　日本病院会 副会長 島 弘志先生

　　2022年診療報酬改定とDPC病院の経営対応及び次回の改定予想

 

　約半日に亘るビッグネームのご講演は、ここ数年間、やれリモートだ、ハイブリッドだ、ともてはやされた、ある意味、コロナ禍がビジネス界に生んだ最大のヒット作であるリモート講演会などでは決してなく、リアル開催のみにこだわったセミナーであった。

　今どき、リアル開催にこだわるなんてナンセンス。

そう思われた読者も少なくないことだろう。しかし、なんだかんだ言っても、リアルで講演を聴くことが出来るのは、何とも贅沢な話ではないか。

　ご両名とも、次回改定は「厳しいものになる」とのご見解。

ではあったが、それでも、少なくとも2040年頃までは増え続ける高齢者、社会保障費、

切り口にもよるが、医療・介護で約70兆円規模ともいわれる業界は、厳しい、というコメントの中にも「やりようはあるんだよ」という示唆も大いに含まれていたのではあるまいか。

　少なくとも、両先生のお話し振りに、筆者は「悲壮感」を覚えたのではなく、厳しい中にも何かを感じることができた。

　ギリシア神話でパンドラが開けてしまった箱の中に最後に残されたもの。

そう、「希望」である。

　医療は、その領域（たとえば急性期・慢性期・精神科領域）において、あるべき務めを愚直に果たすべし、希望はその先にある。

　そうおっしゃっておられたのだと筆者は思う。

 

　今回のテーマは、いよいよ施行まで残り1年となった、医師の時間外・休日労働に上限規制がかかる、いわゆる「医師の働き方改革」についてである。

 

　コメントを紹介したい。

 

〇田村元厚生労働大臣：地域医療が回るようにしなければ、働き方改革の結果、国民が不幸になる

　自民党社会保障制度調査会医療委員会の「医師の働き方改革の施行に関するプロジェクトチーム」の会合で、田村憲久元厚生労働大臣は、「地域の医療が回るようにしなければ、働き方改革の結果、国民が不幸になる」と述べ、地域医療を守りながら医師の働き方改革を進めることの重要性を強調した。

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ともすれば、「働き方改革」とは、

働くことに関する拘束時間を減らす

こう捉えられがちだ。だから時間外労働(残業)は駄目、そんな帰結が見えてくる。

果たして「働き方改革」の本質は、そんなものなのだろうか。

 

厚生労働省のコメントを紹介したい。

 

【旧厚生省】

〇医政局長：勤務環境改善支援センターを中心とした労働時間短縮の個別支援

　令和4年度全国厚生労働部局長会議で榎本健太郎医政局長は、現時点で年間1860時間超の時間外・休日労働の医師がいる医療機関に対して、必要な水準の指定申請を促すとともに、2024年4月までに必要な労働時間の短縮がなされるように個別支援等について医療機関勤務環境改善支援センターを中心に行うように都道府県担当者に説示した。

 

【旧労働省】

〇労働基準局長：労働基準行政と医療行政との連携を強調

　令和4年度全国厚生労働部局長会議で鈴木英二郎労働基準局長は、医師の働き方改革を進めるに当たり、労働基準行政と医療行政との連携を図り、1カ月の時間外・休日労働が100時間以上と見込まれる医師を対象とした追加的健康確保措置（面接指導）を進めていただきたいと説示した。

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　時代の流れ。そう言ってしまえばそれまでだが、「働き方改革」という言葉が世に出てきてから、筆者もこの言葉と相当の時間、向き合ってきた。実にいろいろなことを考えた。働き手不足が一層叫ばれる中、今も考え続けている。

　良いパフォーマンスを出すためにはしっかり休息をとるべきだ。体の休息、心の休息。ごもっともなことであるし、おそらく正しい。正しいからこそ、国も本気になって進めているのだろう。

　しかし、あくまでこの言葉は雇用された存在、「労働者」に対して真価が発揮されるのであり、個人事業主や経営者、開業医など、雇用する側にとっては、

　あなたの働き方を見つめ直そう

という言葉としての程度しか意味をなさない。何故かといえば、それは時間外労働に対する対価が支払われない存在だからだ。

 

　こんなコメントを紹介したい。

 

〇病院経営層：医師の働き方改革による労務管理で事務作業が膨大になり頭が痛い

　医師の働き方改革による労務管理で事務作業が膨大になり頭が痛い。そもそも医療機関の勤務形態は一般企業に比べ複雑であり、かつ勤務時間の管理は手書きで行われる場合が少なくない。当直や宿直、呼出当番など特殊な勤務体制によって労務管理を複雑化している。施行まであと1年を切ろうとしているが全く準備ができていない。

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　　本当か？

　　まわりの様子をうかがっていた

　　高をくくっていた

　　情報不足でどうすればよいか分からなかった

　準備ができていない、準備をしようとされてこなかった背景には、一体何があっただろうか？

 

　続いて医師のコメントを紹介したい。

 

〇宿日直中1時間に10人以上患者を診察

　循環器内科勤務医。宿日直中1時間に10人以上患者を診察することは当たり前。疲労困憊で患者さんを診察することに不安を覚える。

 

〇宿日直と言いながら、救急外来の患者さんの対応が頻回

　外科系勤務医。宿日直と言いながら、救急外来の患者さんの対応を頻回にする状態はそもそも宿直ではない。宿日直の定義から完全に逸脱している。

 

〇全国医師ユニオン、宿日直許可取得の厚労省指導に抗議声明

　全国医師ユニオンは2月9日開いた記者会見で、宿日直許可取得について厚生労働省本省が「1時間に患者5人程度の診察なら申請してよい」との指導を医療機関にしているとの相談があったとして、抗議声明を発表した。声明では「宿日直許可に関する誤った指導を改めなければならない。また、指導の実態を調査するとともに、なぜこのような誤った指導が行われたのかその原因を明らかにし、二度とこのような誤った指導が行われないよう対策を取るべきである」と主張。同日、加藤勝信厚生労働大臣宛てに同内容の要請書を提出した。

 

〇産婦人科医会：宿日直許可未取得で時間外年1837時間。周産期医療を崩壊させず、2024年以降の水準を満たすためには宿日直許可取得を推進せざるを得ない

　日本産科婦人科医会は2月8日に公表した「産婦人科勤務医の待遇改善と女性医師の就労環境に関するアンケート調査報告」（2022年夏に実施）で、常勤先と外勤先を合わせた時間外労働時間は年1837時間に上る一方、外勤先の宿日直許可取得で年1320時間になることが明らかになった。調査結果について、勤務医委員会委員で日本医科大学付属病院女性診療科・産科の杉田洋佑助教は、「周産期医療を崩壊させず、2024年以降の水準を満たすためには宿日直許可取得を推進せざるを得ない。宿日直許可取得のため、医師の当直環境の整備が進むとすれば、見た目だけでない働き方改革につながる可能性はある。しかし、勤務実態の監視がなされなければ、実労働時間が勤務時間として算出されなくなり、さらに過酷になる」などと、宿日直許可を巡る問題点を指摘した。

 

〇若手医師は先輩医師に強要されれば休養せず労働せざるを得ない

　開業医。医療技術向上の名の下、超過勤務労働で精神面肉体面の不調を来すのは間違いない。勤務医時代を思い起こすと、若手医師は先輩医師に強要されれば休養せず労働せざるを得ない。きちっと契約書を交わし、超過勤務労働させるべきではない。

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・心身ともに健康な状態の医師で、医療技術もピカイチ。ただし手術は2年まち。

・技術はピカイチだが、当然それに見合った日々経験もし、超過勤務の医師。請われればいつでも診てくれる。

・心身ともに健康な状態だが、ただしその分経験は少ない医師。でも有名な医学部卒。医師の働き方改革を守り、時間内での診察が基本。

・超過勤務の上、経験も豊富なのだろうが、技術もイマイチ、目にはクマが…

 

果たして読者諸氏におかれては、どんな医師に診察してほしいと思うのだろうか？

 

　　研修医のコメントも紹介したい。

 

〇ABC水準のどこに該当するか、年間の労働時間を把握したことがない

　日々の診療と研修が多忙で、そもそも時間外労働で自分がABC水準のどこに該当するか、年間で労働時間がどのくらいか、勤務時間インターバルがどのくらいか計算したことがないし、難しくて自分ごととして捉えられないのが現状だ。

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　奴隷制度が存在した中世、ペルシャを舞台とした、田中芳樹の代表作「アルスラーン戦記」(※2)。

　後世に「解放王」と言われた主人公、アルスラーンは、奴隷制度に疑問を持ち、自分の目指す国は奴隷など存在しない国を目指し、信頼できる仲間をとともに苦難を乗り越え、建国していく物語だ。

　物語の当初、アルスラーンに解放され、喜ぶべきはずの奴隷は戸惑った。

 

　奴隷でいる間は、少なくとも食うことに困らず、主人の命令にさえ従っていれば、何をすべきかなど考えることすらしなくて良かった。解放された俺たちは、これから一体どうやって生きていけば良いのか？

 

　そう問われたアルスラーンには、まだその解放された奴隷に言うべき言葉が見つからなかった…。

 

　研修医のコメントを拝見し、なぜかこの物語が頭をよぎった。

 

　現在、憧れの医師を目指す、医大生のコメントを紹介したい。

 

〇医師自身が不健康だと、患者に健康を語れない

　医師も一般労働者と変わらない。定期的な健康診断や休息を確保されるべき。医師自身が不健康だと、患者に健康を語れない。

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　　「患者に健康を語れない」。

　それは本当にその通りだと思う。立派な医師を、強い意志で目指していただきたい。

 

　社会保険労務士のコメントも紹介したい。

 

〇勤務医は「労働者」ではないという意識を改めるべき

　勤務医の間にある、自分たちは専門職であり、「労働者」ではないという意識を改めるべきだと思う。また病院管理者は労働基準法に疎く、36協定をきちんと締結せず長時間労働をさせ、その結果、多額の未払い賃金が発生している。労働基準監督署から受ける是正勧告の中でダントツに多いのが、労働時間である。

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　社労士のコメントは、まさに正鵠を射ているのだろう。でも、「労働者」ではない、そう思っておられるなら、委任契約なり何なりで、個人事業主として病院と契約すればよいのでは？

医局から派遣されている医師は、そもそも医局からの「借り物」という意識が病院側には強い。「勤務医」という存在が世の中からなくなってしまえば、「医師の働き方改革」実現は、とても容易いだろう。しかし何ら本質の問題は解決しない。解決するのはお金の問題だけだ…。

　これだけ「働き方改革」という言葉と向き合ってきた筆者も、ナンセンスだと分かっていながら、ついこんなことを言ってしまいたくなる。

如何に「医師の働き方改革」実現がいかに難しいことなのか。一筋縄では、決していかないだろう。

 

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

 

〇医業系コンサルタント：業務改善やタスクシフトなど生産性に着目した病院の働き方改革

　多くの病院で「売り上げ頭打ち、コスト増」の課題に直面している今、業務プロセス改善やタスクシフトなど生産性に着目した病院の働き方改革は、重要な論点の1つである。生産性に着目した病院の働き方改革を推進する上で有効な手立ては、DPCデータを通じた個々の医師、コメディカル、事務職員のベンチマーク分析など客観的なデータに基づく最適な業務ストラクチャー構築と第三者の意見を上手に活用することである。

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　公益社団法人　日本医業経営コンサルタント協会では、協会の活動に「医療勤務環境改善への取組」を紹介している(https://www.jahmc.or.jp/cgi-bin/for_medical/kinmukankyo_kaizen.html)。情報としてはやや古いかもしれないが。

 

医師の働き方改革への対応は「待ったなし」だ。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 

※2…第1 – 10巻は角川書店の角川文庫より発売されていたが、現在は品切れ・重版未定（事実上の絶版）となっており、その分は光文社のカッパ・ノベルスから2巻1冊の新装版として刊行されている。第11巻以降はカッパ・ノベルスから1巻1冊で刊行された。また、光文社文庫からも2012年4月から2020年8月までに全16巻が刊行された。

とのこと。

＜ウィキペディアより＞