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■厚労省、「患者単位の評価」「病棟（病院）単位の評価」の視点から急性期評価指標の検討を提案

　中医協入院医療等の調査・評価分科会は6月21日、2018年度診療報酬改定に向け、急性期医療における評価指標の在り方の議論を開始。この日、厚生労働省は、一般病棟入院基本料でより適切な報酬設定を検討するため、現行の急性期における評価指標の考え方を整理した「評価指標に関する考え方（案）」を提示した。

　分科会で厚労省は、一般病棟の機能について、(1)患者の状態に着目した「患者単位の評価」、(2)病棟（病院）における総合的な体制など届け出基準に着目した「病棟（病院）単位の評価」という2つの視点から指標を検討すべきではないかと提案。同省が示した「評価指標に関する考え方案」（図3）は、入院医療で患者の状態に応じた評価と、機能に応じた評価の整合性を考慮した評価体系を議論する上での整理案で、「指標の性質」「評価手法」「検討項目」に分かれている。

　このうち、「指標の性質」では、①入院医療における評価は、患者の状態に着目した“患者単位の評価”と、病棟（病院）の診療機能に着目した“病棟（病院）単位の評価”があり、それらを適切に組み合せて評価を行うことが重要、②患者単位の評価では､状態に応じて医療ニーズも変化することに留意し、患者単位の評価と病棟単位の評価と、それぞれの目的に応じた基準を検討すべきではないか、③病棟単位での評価では、診療科などでの患者特性の相違があることやその標準化などにも配慮すべきでないか、④病棟（病院）の診療機能に着目した評価では、個々の患者ではなく、病棟（病院）における総合的な体制や取り組みを見るものであるため、入院基本料の届出基準などでの基準を検討すべきではないか―をあげた。

　また、「評価手法」では、①評価に用いる指標は、測定方法が簡便であること、客観性が確保されていること等が望ましいのではないか、②診療内容の改善に活用する観点からは、指標が何を意味するものかが分かりやすいことが望ましいのではないか―との考え方を示した。「検討手法」では、指標が適切な評価につながっているかどうか、設定している基準と、各指標が着目している項目（患者の状態、診療機能、医療の内容等）とでの相関関係や分布などについて分析を行うべきではないか－という考え方を示している。

■改定の度に厳格化が進む急性期指標に対し診療側は問題視

　近年、7対1病棟で重視される指標は、重症度、医療・看護必要度（＝看護必要度）。看護必要度の該当患者割合はここ数回の診療報酬改定で厳格化が進み、現行では「25％以上」（200床未満の場合は23％以上）が基準値となっている（図4）。看護必要度を満たす該当患者割合を上げるには、重症患者をおり多く受け入れ、急性期症状が安定したら退棟しなければならない。そこで、厚労省は「看護必要度はA項目、B項目、C項目の複合的な評価軸を用いて25％という１つの基準値を設定しているが、それぞれの特性に応じたきめ細やかな分析が必要ではないか」との論点を示した。さらに、一般病床における評価は、患者の状態に着目した患者単位の評価と、病棟（病院）の診療機能に着目した病棟（病院）単位の評価という２つの視点があり、より深い分析が必要ではないかと提案した。

　急性期指標を巡る論議で日本医師会などが問題としているのが、5月10日に開かれた厚労省の「医療計画の見直し等に関する検討会」の「地域医療構想に関するワーキンググループ」で示された「急性期指標」。病床機能報告制度の報告項目を用いて、病床機能報告制度の報告項目を用いて病院の「急性期を主体とした医療を行っている度合い」を、計66項目について数値化したもの。病院別に、66項目別のスコアのほか、合算した総合スコアを計算できる。各都道府県が使える状況になっており、既に奈良県などで使用している。この指標は、奈良県立医科大学医学の今村知明教授が厚生労働科学研究「病床機能の分化・連携や病床の効率的利用等のために必要となる実施可能な施策に関する研究」で開発を進めたもの。

　日本医師会は、「地域医療構想は病棟単位だが、急性期指標は病院単位であり、急性期指標が独り歩きすれば、地域医療構想が混乱に陥るのは、明白である」と強く問題視している。6月25日に開かれた第140回日医定例代議員会でも代議員から質疑が出され、中川副会長が「急性期病院が満たしそうな項目が恣意的に選ばれている。民間病院に多いケア・ミックスでは、実態よりも低い急性期スコアが計算され、あたかも急性期機能が劣っているように見える。議論の遡上に載せるのを阻止したい」と答弁している。

　今後「地域医療構想に関するワーキンググループ」では、①今年10月実施の病床機能報告に向けた、項目の追加・見直し、報告対象の期間の考え方の整理、定量的な基準の検討、②地域医療構想の進捗の把握の在り方、③その他（住民等への情報提供の改善など）などについて議論する予定になっている。「急性期指標」についても、引き続き検討課題になる見通しだ。

関係者のコメント

＜神野全日病副会長：「今後は病棟単位、病棟群単位も議論の遡上に」＞

　中医協入院医療等の調査・評価分科会で、全日本病院協会の神野正博副会長は、「評価指標は、病棟単位にするのか病院単位でするのかで大きな差が出る。現行の7対1、10対1は病院単位での評価だが、今後は病棟単位、病棟群単位も議論の遡上に載せてもらいたい」と述べた。