アジア諸国の終末期医療事情（アジア大洋州医師会総会から）

＜台湾では、アジアで初めての終末期患者が治療を選択できる『Patient Autonomy法』が来年施行＞

　アジア大洋州医師会総会の終末期医療を巡るシンポジウムで、台湾医師会を代表して発表した国立台湾大学病院のShao-Yi Cheng氏は、「恐らくアジアで初めてとなる『Patient Autonomy法』が、台湾では来年施行され、終末期患者が治療を選択する権利が保障されるようになる」と紹介。同法は、患者が昏睡状態などで意思表示できなくなった場合でも、事前指示書（advance directive）に示した治療選択を受けることを保障するもの。

＜韓国では、延命治療に関する事前指示書が全国規模でデータベース化＞

　韓国の終末期医療の事情について、ソウル国立大学のYoon-seong Lee氏は、「韓国では2016年2月に『Hospice-Palliative Care and Dying Patient’s Decision on Life-Sustaining Treatment法』が制定され、延命治療に関する部分は2018年2月に施行される」と説明。延命治療に関する部分の施行によって、心肺蘇生や人工透析、抗がん剤治療、人工呼吸などの延命治療は、患者の事前指示に従い、差し控えや中止が可能になる。また、国内のどこの医療機関からも患者の延命治療に関する事前指示書（advance directive）の内容が閲覧できるよう全国規模のデータベースが整備される。医療機関はデータベースにアクセスすることで、患者の事前指示の内容を確認することができ、患者本人が望まない延命治療を中止することができるという。

＜射水市民病院の人工呼吸器取り外し事件を契機に、厚労省検討会がガイドライン策定＞

　2006年3月に起きた富山県射水市民病院における人工呼吸器取り外し事件を契機に、「尊厳死」のルール化の論議が活発化した。この事件を受けて厚労省は2007年、「終末期医療の決定プロセスのあり方に関する検討会」を設置。回復の見込みのない末期状態の患者に対する意思確認の方法や医療内容の決定手続などについての標準的な考え方を整理。2007年5月に「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」をとりまとめた。

事務局のひとりごと

「うるさいっっ！！おれは生きたいんだ！そんなことも分からずに･･･医者なんか辞めちまえー！！！」

　2年前に放映された、NHK土曜ドラマ「破裂」(久坂部羊原作)での1シーン。老化した心筋を若返らせる「夢の医療法」を実の父に手術し、その強烈な副作用(確かに一時的には元気になるが､心臓破裂を引き起こしてしまう)について説明した際、仲代達也扮する倉木蓮太郎(国民的俳優である父)が息子である医師、香村鷹一郎(心臓外科医：演 椎名桔平)に言ったセリフだ。今でも鮮烈に覚えている。

　一時は死期を悟り、死を受け入れたはずの国民的俳優が、手術が成功(一時的になのだが)して、再び「生」への執着心が前面に出てくるシーンだ。いくつになっても「誰が静かに死なんて受け入れるか！」という、強いメッセージであると、当時感じた(※3)。

　今回のテーマは「積極的安楽死」。アジア太平洋医師会連合のシンポジウムで終末期医療をテーマにシンポジウムが行われた内容についてである。詳細は是非本文をご参照いただきたい。

　大雑把にいうと、年間約100万人が生まれ、約130万人が亡くなる、そしてそのアンバランスがさらに拡大してゆくことで、これから我が国が迎える「多死社会」においては、その人口からくるライバルの多さゆえ、何においても競争から逃れられなかった団塊の世代である人生の諸先輩方が、看護師、ケアする介護スタッフ、お亡くなりになる際の場所(在宅？病院？)、そして葬儀場、火葬場、墓地に至るまで、なんでもかんでも最後まで獲りあいになるだろうことが予測される。

　もちろん、増え続ける医療費を含めた社会保障費との兼ね合いも大きな背景の一つとしながらも、「人生の最終段階における医療」をどのように方針決定していくか？というテーマが国としても避けて通れなくなってきたわけだ。

医療従事者のコメントを紹介したい。

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○医師の声

「延命治療は家族の意向もある」

　「終末期医療において最も尊重すべきは本人の意思であるが、それに加え、残される家族も納得し満足できる最後とすることが必要と考える。延命治療は家族の意向もあるので、一概に本人だけの希望で行うことにはまだ無理があると考えている」

＜40代麻酔科勤務医＞

○看護師の声

在宅医療専門のクリニックに勤務する訪問看護師

　「月に2～3件の看取りの場に遭遇するが、意識なく、全身状態も悪く、寝たきりの患者に、昇圧剤などで短期的に生命の維持を図ることには非常に疑問を感じる。法的なあり方を含めた延命治療にたいする検討、またリビングウィルの義務や法的力など今後真剣に考える時期に来たと思う」。

療養病床の看護師

　「高齢者の延命治療について考える時、頭によぎるのが、胃ろう設置についての判断だ。胃ろうを増設しないとすぐに亡くなってしまうような場合を除けば、例えば栄養状態を改善させたり、誤嚥性肺炎を予防したりと、その効果について肯定的に捉えて胃ろう増設に踏み切るケースも少なくない。ただ、本人の意思や尊厳は忘れられがちなことが多々あり、その傾向は、終末期になるほど顕著になると思う」。

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　我が国の平均寿命が延伸したことは、本当は喜ぶべきことであるはずだ。しかしながらちょっとやそっとの病気では亡くなることがないゆえ、体の衰えや血管の老化にはじまり、健康寿命と平均寿命との差である数年間の医療費の高騰が問題となってくる。私見であるが、この先健康寿命がいくら延伸したとしても、現在の医療のあり方が変わらない限り、いつかはやってくる終末期医療で医療費が使用されることだろうから、健康寿命の延伸は医療費の伸びを抑制することとダイレクトにつながることはないと考える。

　であるからこそタブー視されてきた「積極的安楽死」という議論の登場であるのだろう。ただ、患者本人と、その家族の思いは異なるのだろう。倉木蓮太郎のように、本人が生きたい、と強く主張される患者であればやはり延命治療はなされるべきなのだろうが、それとは違い、ご本人に意識のない状況時の“家族の思い”、これには強い感情が伴う。「先生、お願いです。少しでも長生きさせてあげてください！」この肉親の思いは、これは到底否定できるものではない(※4)。

　日本をはじめ、まだアジア諸国においては、積極的安楽死についてはさすがに否定的であるというのもうなずけなくもない。

　仮に積極的安楽死という概念が定着するとすれば、病院で行うのは現在の医療の主流である「延命治療」だろう。高齢者の家族からのコメントを紹介したい。

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○高齢患者の家族

「延命治療を断ったら病院にはいられないのか？」

　脳梗塞で入院中の父は右手以外が動かない。認知症はなく今は鼻からチューブで栄養を取っている。会話は可能。本人は延命治療を受けたくないから自然に任せてくれと言う。他の患者さんは機械でチューブにつながれている方が多く、病院側からは延命治療を勧められると思う。遠回しに医師から病院は治療をするところだから治療が必要ない方は退院と言われている。ということは「延命治療を拒否したら退院しなければならないのか？」

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　確かに、積極的安楽死には、あまり医療資源の投資が必要とされないであろうから、病院に入院する必要がなくなるわけだ。「在宅医療」と、言葉では簡単に表現できるが、その包括的なケア体制を地域ごとに構築するのは容易ではない。これまた考えさせられるコメントである。もともとのテーマが、人間の最も恐れる「死」をテーマにしているのだから、その重みは当然といえば当然なのかもしれない。

　そんなことを書きつつも、こんな騒動もあったそうだ。

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○京都市配布の延命治療諾否のリーフレットが物議

　今年4月京都市が、人生の終末期の医療に備えて自らの希望をあらかじめ書きとめておく「事前指示書」を市民が作成できるよう、関連リーフレット「終活～人生の終末期に向けての備え～」を市内区役所や支所、福祉事務所などで配布した。これに対し地元メディアなどから批判が出た。さらに、障害者団体が配布中止と回収を求める意見書を提出するなど、「事前指示書」に関する情報提供が問題となった。京都市の事前指示書はA4判1枚で、意識のない状態や重度認知機能低下の場合、「家族に延命治療の判断が求められる」とし、胃ろうや延命のための人工呼吸器、点滴による水分補給、最期に迎えたい場所など10項目について「希望する」「希望しない」などを選択式で記載するもの。

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　いまだ終末期医療が国民的な議論がなされ、多くの国民が問題意識を持っている、という段階ではないということもいえるのかもしれない。