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■年金の「マクロ経済スライド」と同様に、医療保険も給付率自動調整を

　財務省は4月25日開かれた財政制度等審議会・財政制度分科会に、社会保障費の抑制策として「医療保険の給付率を自動的に調整する仕組み」を導入するよう提案した。

労働人口の減少や賃金の伸びなど経済・人口指標に基づき先に保険料と公費からなる給付率を自動的に定めるもので、それに従い残りの患者負担（1～3割）も決まるため、この仕組みが導入されると、経済状況に応じて給付と患者負担のバランスが自動的に決まることなる。経済指標に沿って給付率を決める仕組みは、既に年金で、賃金や物価の上昇率に応じて年金額の改定率を自動的に決める「マクロ経済スライド」として導入されている。

　この仕組みを導入することを提案した背景として、財務省は、労働人口の急激な減少に加え、高齢化や医療の高度化によって医療費が増加したことから、2008年（平成20年）に83.0％だった医療保険の実効給付率は2015年（平成27年）には84.8％に上昇。裏返せば、患者負担率は2008年の17.0％から2015年の15.2％まで下がったことをあげている（図1　医療保険の給付率を自動的に調整する仕組みの導入）。

　分科会で財務省は、「医療保険給付率の自動調整」を含め、医療・介護制度改革の視点として、「高齢化や人口減少の中でも持続可能な制度としていく（給付と負担のバランス）」として、①既に後期高齢者になっている人を含め、窓口負担率の2割への引き上げ、②介護保険サービスの利用者負担を原則2割に引き上げ、③マイナンバーを活用して所得のみならず、金融資産の保有状況を勘案して負担能力を判定するための制度を検討、④後期高齢者制度について、現役並みの所得者の判定基準の見直し、⑤ルールに基づいて医療保険給付率を自動的に調整する仕組みの導入－を示した。

同省は、この仕組みを政府が決定する財政健全化計画策定に盛り込みたい考えだが、年金と医療保険とは制度が違うため、ゼロベースからの議論が必要となりそうだ。

■財務省、年金支給開始年齢の68歳引き上げを提案

　同じく財務省は4月11日の同審議会に、「人生100年時代」を迎えていく中で、厚生年金の支給開始年齢を65歳から「68歳」へと引き上げることを提案した（図2「人生１００年時代」の年金受給の在り方と支給開始年齢の引上げ）。

　「将来の現役世代の過重な負担を回避するとともに、公的年金としてふさわしい給付水準を確保する」との考え方の下、2004年の年金制度の改正によって、①基礎年金国庫負担を1/2に引き上げ、②保険料について上限を固定した上で引き上げ（厚生年金18.3％、国民年金16900円）、③これらにより固定された財源の範囲内に収まるように給付水準を自動調整する仕組み（マクロ経済スライド）の導入を行い、5年ごとに年金財政の健全性を検証することにした。また、年金の支給開始年齢は、かつては60歳だったが、1994年に老齢厚生年金の定額部分の65歳への引き上げが決まり、2000年には報酬比例部分についても60歳→65歳への引き上げが決定した。現在、厚生年金の支給開始年齢は、男性は2025年までに、女性は2030年までにかけて「65歳」まで引き上げが行われる。

しかし、デフレ下でマクロ経済スライドが十分に機能を発揮せず、年金財政を維持するための給付調整の影響が将来世代に偏ってきている。一方で、平均寿命が延びて働く意思のある高齢者が増え、実際に就業率も上昇。支給開始年齢の引き上げは高齢就労を促進する側面もあり、高齢就労が促進されれば保険料収入が増え、将来の年金給付水準の維持・向上にもつながることなどから、支給開始年齢の引き上げを検討していくべきではないかと提案したもの。

　さらに、財務省が財政審分科会に示した資料では、支給開始年齢の「67～68歳」への引き上げは、主要先進国（アメリカ・イギリス・ドイツ・フランス・イタリア）でも実施されているという。

　財務省が、年金に加えて医療保険に「マクロ経済スライド」の仕組みを導入しようと考えた背景には、2040年頃を展望した社会保障改革の新たな局面と課題として、「人口構造の推移は、2025年以降、『高齢者の急増』から『現役世代の急減』に局面が変化」、「2025年以降の現役世代の人口急減という新たな局面への対応が必要」がある。つまり、いわゆる団塊の世代が全員75歳以上となる2025年に向けて高齢者人口が急速に増加した後、高齢者人口の増加は緩やかになる。その一方で、既に減少に転じている生産年齢人口は、2025年以降さらに減少が加速し、保険制度の主たる「支え手」となる20～74歳人口は中長期的に大幅な減少が続くという危機感がある。

関係者のコメント

＜保険局課長：「公的医療保険制度の趣旨から、やはり慎重な検討が必要」＞

　4月19日の社会保障審議会医療保険部会で厚労省保険局の依田　泰総務課長は、財務省が提案した医療保険の給付率を自動的に調整する仕組みについて、「課題があると思う」と指摘。「いろいろな患者の受診行動とか家計、医療や生活の実態が考慮されずに患者負担が過大になるおそれはないかといった課題。また、医療費はインフルエンザ流行や新薬などの一時的な要因で変動するし、景気の変動もある。こうしたものに連動していけば、頻繁に患者負担が変わって、ひいては医療に対する国民の安心を損ねるおそれがないか。従って、国民が安心して必要な医療を受けられることを保障するという公的医療保険制度の趣旨から照らすと、やはり慎重な検討が必要ではないか」と、財務省の提案に慎重な考えを示した。

＜厚労省担当の財務省主計官：「医療保険制度を持続するための仕組みが必要だという点では、厚労省側も同じ認識だと思う」＞

　財務省の提案に対して、厚労省の社会保障審議会医療保険部会で慎重な対応を求める意見が相次いだことに関して、財務省の阿久澤孝主計官（厚生労働第一担当）は、「医療保険制度を持続可能にするための仕組みが必要だという点では、厚労省側も同じ認識だと思う」と指摘し、制度設計も含めて引き続き議論をする考えを示している。

＜健保連副会長：「むしろ高齢者医療の拠出金負担の歯止めを。後期高齢者の患者負担見直しも急ぐべき」＞

　4月19日の社保審医療保険部会で佐野雅宏・健康保険組合連合会副会長は、財務省の医療費の動向に応じて給付率を調整する提案について、「唐突感もあり、詳細がよく見えない中でコメントしにくい部分ではある。いずれにしても慎重な検討を要すると思う。ただ、医療保険制度全体として実効給付率が年々上昇していることには何らかの対応が必要。（健保連としてはむしろ）高齢者医療の拠出金負担の歯止め対策として、後期高齢者の患者負担見直し等も急ぐべきだと思っている」と述べた。

事務局のひとりごと

「マクロ経済スライド」という用語を耳にされたことはおありだろうか？本文をご覧になられた方はある程度ご理解いただいたことと考えるが、難しい話の前に、頭の体操をしてみたい。

　ここに形は同じですが、重さ（グラム）が違うＡ～Ｇの7つの見た目の美味しそうなイチゴがあります。が、実はとても甘～いイチゴは1つだけで、あとは全部とてもすっぱいイチゴです。次の①～③の条件を手掛かりに甘～いイチゴを探してください(※１：回答は最下段に)。

①甘～いイチゴは、どれかのイチゴの半分の重さ
②甘～いイチゴは、他のどれかのイチゴを２つ合わせた重さよりも軽い
③甘～いイチゴは、一番軽いというわけではない

Ａ：16グラム
Ｂ： 2グラム
Ｃ： 8グラム
Ｄ：14グラム
Ｅ： 3グラム
Ｆ： 4グラム
Ｇ： 7グラム

　社会保障に関する費用の増大に対する課題は、我が国の大いなるテーマである。まず大枠を整理してみたい。

○社会保障に関する費用

・社会保障費：国が一般会計予算に組み込む社会保障のための費用。
財源は税金。2016年の社会保障関係費は31兆9738億円（予算ベース）。
2017年は32兆4735億円（予算ベース）。

・社会保障給付費：実際に保険などの保障費として国民に支払われた費用。

・社会保障給付費＝国家予算の社会保障費＋国民の保険料
2014年に給付された社会保障給付費は115.2兆円。
2015年に給付された社会保障給付費は119.2兆円（OECD基準）。

・2016年の予算ベースで考えると、社会保障給付費の内訳は以下の通り。
年金費用 約56.7兆円
医療費用 約37.9兆円
介護費用 約23.7兆円

・社会保障給付費のうち約50％は「年金費用」
「医療費用」は約30％
「介護費用」は約20％

　ざっとこんな感じであろうか。いつも触れている「医療」「介護」よりも、単体で比較すると年金の方が、金額が高い。が、金額としては大きいのだが、厚労省としては、年金については「マクロ経済スライド」が導入されたことで一定の目処が立った、という観点である。経済環境によって総額をコントロールできるからだ。翻って医療・介護に関する費用は、それを必要とする人口の増大により、どんどん膨れ上がるので、診療報酬点数などの誘導により、より効率的でなおかつ、質を落とさないための政策誘導を行う。

　話を年金に代えてみる。「財形貯蓄(※2)」という貯蓄方法をご存知だろうか？筆者は社会人になる際、親から「会社に入ったら財形貯蓄をしなさい」とアドバイスされたので、社会人1年生の時に財形貯蓄を始めた。筆者が入ったのはいわゆる、「一般財形」であり、給与明細から自らが設定した金額が自動的に天引きされ、財形貯蓄を申し込んだ銀行の口座にその金額が貯まっていく、生活して行く身としては、そのお金は、はじめからないものという感覚でいるので、手取りの中で生活していくようになる。すると何年もたっていくと結構な金額が確実に貯まっている。大雑把にいうと財形貯蓄とはこのような仕組みだ。

　ただ、現代においてはこの財形貯蓄よりも、別な資産形成の方法が注目されているようだ。「貯蓄から投資へ」。この掛け声を耳にしたことのない方は、恐らくおられないだろうと思う。国が投資を奨励し、税制優遇の制度を作っているのは、実のところ、国が国民に対し、すべて支えるというわけにいかなくなったため、「税制優遇制度を作ったので、あとは自分で頑張ってください」というメッセージであるだろう。

新聞紙面でもよく目にする、この制度を活用した代表格の制度として、「つみたてNISA」と「iDeCo」がある(※3)。

　素人考えで大変恐縮だが、投資に関していえば、ドルコスト平均法が最もリスクを抑えられる方法なのだと思う(いっぺんにドカンと投資するのではなく、毎月一定の金額を、時間をかけて行っていく方法)。個人型確定拠出年金制度も、企業年金に加入している方には大した金額ではないが、年間で最大14.4万円を、その年の収入から差し引かれる税金から、その分控除される（つまり、14.4万円を今手にしていれば、それは14.4万円からもろもろ控除され、大雑把にいうと手取りは11～12万円のところ、60歳になってからしか引き出せないが、14.4万円そのままが手取りとなる。さらに運用していればその分はプラスとなるわけだ）。若いうちからの資産形成をしていくことが、長期間のメリットを最大享受できる方法である。筆者はすでに40代半ばである。もっと若いうちからいろいろ勉強しておけば良かったと悔やむところである。

　筆者が20代で社会人になりたての頃、保険会社の営業からのセールスを受ける際、「定年後にいくら残したいですか？」などと質問され、漠然とした人生観しかなく、社会人になったばかりで、給料もまだもらったことのない人間が、老後にいくら必要か？など考えることもなかったので、適当に返答すると、その結果、月々の保険料は2～3万円かかりますよ、などというシミュレーションを聞かされ(恐らく20代なら月々1万から1.4万円程度が相場ではなかろうか？)、結婚費用にいくらかかる、家を買うのにこれだけかかる、葬儀費用にこれだけかかる、など、自分の将来に向き合うきっかけとなったことを思い出す。ただ、その時点では、60歳定年の「人生80年」といったところが世間の考え方であったのだろう。定年後、約20年程度の蓄えをどうするか、というのがあらゆる制度設計の前提だったのではないか？

　ところがどうだろう。公衆衛生の向上、医療技術の日進月歩によってもたらされた人類の夢といっても良い、“永遠の命”には遠く及ばぬものの、今や「人生100年時代」はすでに現実のものとなりつつある。60歳で定年を迎えるならば、蓄えは40年分必要になるのだ。サラリーマンの生涯賃金が“約3億円”と当時いわれていたが（現在はすでに3億円を切っているような気もするが）、それも「人生80年」を前提とした金額だ。最終段階でたくさん使う医療費もろもろは平均寿命の多寡にかかわらず変わらないのだろうが、100歳までのボーナス期間である20年間、不自由のない暮らしを保障できる収入を定年後も確保していく必要がある。ランニングコストにおいては倍近くのお金が必要なのだ。そのあたりでとうに財政面のロジックなど破綻しているだろう。だからこそ、“貯蓄から投資へ”と国がなりふり構わずあの手この手で「自分の身は自分で守れ」というメッセージを投げかけているのだ。

　今回は資産形成に関する情報を提供したかったので、本文から少しそれてしまったが、患者医療費負担に「マクロ経済スライド」導入という、センセーショナルな内容に対し、コメントを紹介して締め括りとしたい。

○医療経済学者：「負担能力の視点で抜本的な見直しが最優先の課題」

　都内の医療経済学が専門の大学教授は、「医療保険制度の持続可能性は非常に重要であることから、給付と負担の適正化は不可避。この点についてはかねてより主張しているが、年齢ではなく、負担能力に応じた負担という視点での抜本的な見直しが最優先の課題である」と指摘した。

○日医会長：「経済成長ができないで負担を国民のみに押しつけるのは、あまりにも無責任」

　財務省の医療保険の給付率・患者負担率を自動的に調整する提案に対して、5月1日の日本医師会定例記者会見で横倉会長は、「経済成長ができなかった場合、給付率で患者のみに負担を押しつけようという財務省や財政審の提案は、あまりにも無責任」と厳しく批判。欧州各国に比べ日本の国民負担率が低い現状に触れ、「経済成長ができなかった場合、患者だけでなく、社会全体の負担率を調整することでカバーすべき」と主張した。

○老人クラブ役員：「高齢者に画一的に負担を求めるのでなく、負担能力のある人に求めるべき」

　高齢者の患者負担増の論議に対して、マスコミで積極的に発言している老人クラブの役員は、「経済的に困難な方たちほど、医療にかかるのが遅くなり、重症化して長期化する実態にある。高齢者に画一的に負担を求めるのではなく、負担能力がある人に求めるという観点が必要。同じ治療行為を行っても、所得に応じて医療費（患者負担）が変わる仕組みなど、タブー視せずにいろいろな施策を検討していくことが必要ではないか」と、一律に高齢者をくくって負担増を求めることに反対の意を唱えている。

○30代前半のサラリーマン：「裕福な高齢者にはもっと負担していただいて良いのではないか」

　高齢者の医療費窓口負担増の論議に対して、30歳前半のサラリーマンは、「総務省の調査によると、年齢別の貯蓄率は、男性は30歳未満が164万円と最も少なく、70歳以上が1992万円と最も多いそうだ。裕福な高齢者ももっと負担してもいいのではないか」と指摘する。

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　若い世代と高齢世代の、もしくは高額所得者とそうでない方との財源の奪い合いの様相を呈してきているように感じる。ここに選挙などの政治が絡むから混迷を極めるわけだ。

○生命保険会社元幹部：「負担上昇を極力抑制するため、給付の徹底した見直しを」

　厚労省の年金部会委員も務めた生命保険会社元役員。「デフレ経済が続き、マクロ経済スライドが機能していない現実がある。さらに、人口減少社会に突入した日本の将来を考えると、たとえ現役世代が納得のいく合理的な範囲で負担を増加させたとしても、将来の給付水準の低下は避けられない。世代間の公平が図られた持続可能な仕組みにするため、負担上昇を極力抑制する観点から、給付の徹底した見直しを行うべきだ」と述べている。

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　正しい、のかもしれないが、厳しい。日本の社会保障財源を思うとため息が出るのは筆者だけであろうか･･･。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※1)･･･　「Ｆ」が甘～いイチゴ
①よりＢ、Ｃ、Ｆ、Ｇが残り、
②よりＢ、Ｆが残り、
③よりＦが残ります。

＜WMN事務局＞

(※2)･･･財形貯蓄には、積み立てをする目的に応じて「一般財形貯蓄」「財形年金貯蓄」「財形住宅貯蓄」の3つの制度が存在する。

「一般」→貯蓄目的に制限がなく、自由に使えるが、税金面の優偶措置がない。

「年金」→満60歳以降に5年以上の年金で受け取ることができる。

「住宅」→使途は住宅の取得や増改築費用に限られ、一定の要件あり。

「年金」と「住宅」は、使途が限定される分、税金面で優偶措置があり、「年金」と「住宅」両方合わせて元本550万円までの利子が非課税となる(利息も込み)。

　非課税枠を超えた場合、非課税枠そのものがなくなるので注意が必要。

　目的外の払い出しには、ペナルティとして過去5年間に非課税で支払われた利息に対して課税（預貯金等の場合）される。

　財形貯蓄は、大雑把にいうと預金保険制度の対象となるが、勤め先の財形取扱機関と自分が普段利用している銀行が同じである場合、預金保険制度で保護されるのは、すでに預けている預金と財形貯蓄で積み立てた分の合計1,000万円までとなるので、これにも注意が必要だ。

　また、財形貯蓄は誰でも利用できるわけではなく、この制度を導入している企業の社員しか対象にならない。

＜WMN事務局＞

(※3)･･･「つみたてNISA」→少額投資非課税制度

　家計の長期的資産形成が目的。20歳以上を対象とした制度で、投資時点から20年間、投資による収益が非課税となる。拠出上限額は年間40万円だ。2037年までの時限措置。つまり、20年間を目一杯活用するならば、すでに20年残っていないので今すぐ始めるべき、というわけだ。

「iDeCo(イデコ)」→個人型確定拠出年金

　老後の準備が目的。60歳未満の公的年金加入者を対象とした制度で、掛け金の所得控除、運用収益の課税繰り延べが優遇の内容だ。月額最大で23,000円までかけることが可能(但し、就職先企業の企業年金などに加入している場合は、月額12,000円が最大となる)。原則60歳まで引き出すことが不可能。

＜WMN事務局＞