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■診療時間増加や通訳コストなどを踏まえ、診療単価を倍数化して請求

　外国人旅行者がわが国で医療を受ける場合、原則として自由診療となる。その際、①診療上の時間等が増加することや医療通訳などの別途コストなどを考慮し、例えば診療報酬の単価（1点10円）を倍数化して費用請求すること、②円滑な支払いのため、事前に「概算医療費」を提示し十分に説明することなど、厚生労働省は「外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアル」を作成し、同省のホームページで公開する。

同省は3月11日開いた「訪日外国人旅行者等に対する医療の提供に関する検討会」の第4回会議で、訪日外国人に対する適切な診療価格の研究と、外国人患者受け入れのための医療機関マニュアルの進捗状況を報告した。

　厚労省が2017年度実施した「医療機関における外国人患者の受入に係る実態調査」（有効回答数3825機関）では、訪日外国人の診療について約9割が診療価格を日本人と同じ1点当たり10円とする一方、外国人患者受け入れが多い医療機関（147機関）に限ると、10円単価に設定していたのは約6割で、約3割は20円以上で請求していた。

　この日の検討会では、厚生労働科学研究「訪日外国人に対する適切な診療価格に関する研究」班研究責任者の田倉智之・東京大学大学院医学系研究科医療経済政策学講座特任教授が、外国人旅行者の診療では、診療の時間等が通常に比べて増加し、医療通訳などの別途コストが発生するため、通常診療に比べて「高コスト」となることから、コスト増分をあらかじめ加味した「標準価格」（外国人旅行者向け）のようなものを各医療機関で設定する手法が考えられると提案した。診療に伴う人件費や診療時間などの固定費に係る負担増を倍数算定で「原価増加」とし、これに通訳などの「原価追加」を合算。算定結果を平均化し、日本人の診療報酬の倍数として取り扱う設定方法である（図4　診療価格算定時の留意事項1：倍数算定と価格要素）。

■咽頭炎などの一般的ケースは「1.3倍」

　調査数は少ないが田倉氏が、2017～2018年に国内の2医療機関で「実際の医療現場で外国人旅行者を受け入れた場合、どの程度の単価倍数化を行えば、コスト増に見合うのか」を調べたところ、外来の咽頭炎など一般的なケースでは約1.31倍（1点13円10銭）、肺炎による入院など特異的なケースでは約3.66倍（1点36円60銭）などだった（図5　参考：訪日外国人の診療価格の算定ケースの例）。

　また、比較的治療内容が標準化されている「咽頭炎」の治療費を国際比較すると、米国：1万7262円、イタリア：6660円、台湾：3620円、中国：2210円―などとなっている。日本の初診料・医学管理料・薬剤費などを考慮すると「4000～5000円程度」であり、これに上述の「咽頭炎：1.31倍」を乗ずると「5240～6550円程度」で、イタリアと同程度の水準となる。これは、あくまで参考値であり、各医療機関は、軽症の患者が多いのか、高度医療を提供するのかなど、自院の状況に応じて設定することになる。

■民間保険に加入していても、未収金発生リスクはある

　この日の検討会では、「外国人患者の受け入れのための医療機関向けマニュアル（案）」作成を担当している「医療機関における外国人患者受入れの在り方に関する研究班」（厚生労働科学研究）の研究者である岡村世里奈・国際医療福祉大学大学院准教授が、マニュアル（案）から、民間の海外旅行保険について抜粋して解説。日本人患者などの「未収金」対策とは別の観点での対策・予備知識等が必要となることを指摘した。

　マニュアルでは「海外旅行保険にはさまざまなタイプのものが存在し、どのようなタイプなのか把握して適切な対応を取ることが大切である」と記載。保険の種類によっては、事前に申請をして資格審査を通らないと支払われないケースなどがあるとし、「民間の旅行保険に入っているからOKという考え自体が危険。慣れていない医療機関は誤解がある」と指摘した。

　また、「事前の概算金額提示」の重要性も強調。日本は国民皆保険制度が敷かれ、多くの患者は保険診療を受けるため、事前に個別患者に「あなたの病気は○○○○で、○○円程度の費用がかかる」という説明が行われるケースは多くない。外国人旅行者は事前にこうした説明を受けない場合、「聞いていないので支払わない」というケースが出かねない。「概ねこの程度の医療費がかかる」という事前の提示を行い、それに納得を得た上で診療を開始する必要があると強調した。

　このような点は、「外国人患者の受け入れのための医療機関向けマニュアル（案）」にも記載され、厚労省のホームページで公開される。今後、医師会や病院団体などがマニュアルを参考に説明会などを開催することが期待される。

【事務局のひとりごと】

　「入○式」

　4月といえばこのシーズンである。人生の新たなステージに立つ方も多いこの季節。その独特の緊張感はすがすがしい。そんな初心をいつになっても忘れたくないものだ。

　やはりこの季節には桜がピッタリだ。この号が更新される1週間ほど前、筆者の住んでいる地方都市では桜満開。大勢の観光客がひしめいていた。日本人よりも訪日外国人が目立つ(※3)。あれだけの人がいれば、中には急病を患った外国人も当然いたことだろう。診療所や病院における訪日外国人への対応と、費用徴収の問題は、2020年のオリ･パラを待たずしても非常に重要なテーマである。

　まずはこんな事例からご紹介したい。

○外国人観光客が急増した北海道ニセコ、医療機関の負担が増大

　昨年開催された日本医師会の外国人医療対策協議会で、北海道医師会の常任理事は、今まで外国人医療体制を十分に考えていなかった事例として、スキー客が急増しているニセコの状況を報告した。倶知安厚生病院では、過去5年間で冬期の外国人患者は2倍に増加しており、医療現場にとっては負担が増していることを紹介。外国語対応医療コーディネーター（医療通訳＋コンシェルジュ）の必要性を認識しつつ、患者数の季節変動が大きいことから通年雇用は難しい状況だと説明した。

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　早速悩ましい問題だ。スキーだと整形外科系の患者や、呼吸器系内科の患者が増えるのか。ただ、通常の旅行よりも、確実に患者は増えそうな気がする。観光産業として日本の成長を目指すならば、医療(だけだはないのかもしれないが)のような、もしもの時のバックアップ体制も同時に検討する必要があるが、後手後手感が否めない。

　訪日外国人の訪日目的は旅行に限ってはいない。ビジネス目的というのも勿論あるのだろうが、こんなニーズもあるそうだ。外国人からのコメントを紹介したい。

○日本の高度医療を高い技術力を感じた

　フランス人。自国で腫瘍摘出手術と化学療法を受けた後、引き続き放射線治療が必要だったが、腫瘍があった部分が脊髄に近く、一般的な放射線治療はできなかった。重粒子線治療に可能性があることを知り、ドイツなどEU諸国での治療も検討したが、日本では高度医療機器が整い早期に治療を受ける施設が多いこと、治療費も比較して、最終的には日本での治療を決意した。日本の治療はとても実践的で、非常に高い技術力を感じた。病院のスタッフも患者の立場になって対応してくれ、満足している。

○中国人富裕層で日本での人間ドックが高まっている

　中国人の日本観光は、さまざまな商品を大量に買い集める「爆買い」から、「体験ツアー」が流行となってきている。その「体験ツアー」に「診察体験」を新たに加えるケースが出始めている。中国人らは“神薬”と言われる安心・安全な日本の医薬品（OTC）を大量買いすることが知られているが、観光旅行を楽しむ合間に「人間ドック」を受ける中国人が増えている。中には、検診代40万円を含め総額200万円を超える人間ドックツアーを受ける富裕層もいるという。健診内容は問診から始まり、身体測定、尿検査、血液検査、胸部Ｘ線検査、消化器の内視鏡検査、腹部超音波検査など普通の人間ドックで受診できる内容と同じである。中国人が日本の健康診断に殺到する背景には、中国国内の医療体制への不安とともに、中国人は日本人と同じ東洋人で身体的な特徴が似ていることから、地理的にも近い日本の医療機関での受診を希望しているようだ。

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　“世界に冠たる”といわれる日本の医療制度・技術の面目躍如であるが、これは今後も高まるニーズへの対応が、そろそろ“それぞれの医療機関にお任せ”という訳にもいかない。

　働き方改革を所管している省庁であるはずの厚労省の仕事は、減るどころか増える一方だ。

○外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアルは全施設に配布し、具体的な事例を共有し研修会を開催して欲しい

　厚労省の検討会で、昭和60年から神奈川県のインドシナ難民大和定住促進センターの嘱託医を務め、平成2年に大和市に外国人も日本人と同じ地域住民として受け入れる通訳付きの小林国際クリニックを開設するなど、長年、外国人患者の医療に携わってきた特定非営利活動法人AMDA国際医療情報センター理事長の小林米幸氏（小林国際クリニック院長）は、「外国人患者の受入れのための医療機関向けマニュアルは全て医療機関に配布してほしい。その上で、（都道府県に設置される予定の）外国人医療対策協議会を通じて、具体的な事例を共有しながら研修会などを開いて欲しい」と要望した。

　同氏は、クリニック開設直後から多くの外国人から医療・医事相談を電話で持ちかけられ、外国人の医療・医事相談について母国語で無料受付の電話相談組織「AMDA国際医療情報センター」を開設した。

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　医療の特性上、先払いは難しいだろうし、前述の医療目的の外国人ならいざ知らず、通常は旅先で医療機関のお世話になろうなんてこれっぽっちも考えていない人の方が大半だろう。そもそも医療費の準備などしているはずもない。健康保険に加入していない外国人への医療費請求額は、軽い症状でも万円単位になってしまうだろうし、あるいは風邪程度なら市販薬で凌ごうという考えも出るだろうから、それでも医療機関にかかるということは重症なのだろうから、そうなればウン十万円単位になることだって考えられる。

　コメントを紹介したい。

○中小民間病院で月100万円超の未収金は「痛い」。クレジットカード払いの外国人患者しか受け入れたくない

　厚労省の調査では、外国人患者の受け入れ実績のある病院のうち18.9％で未収金が発生しており、21病院に関しては未収金の発生額が月額100万円を超えていたという。我々のような中小民間病院で月100万円超の未収金は「痛い」。クレジットカード払いの外国人患者しか受け入れたくない。

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　筆者だって、仮に海外に行った際に医療機関のお世話になったとしたら、クレジットカードで支払うことができなければ困る。そんなに現金を持っていくなんてことを、キャッシュレスの時代に考えもしない。そんな背景から、外国人が急変して医療機関にかかる際の未収金問題は、ある意味必然的に起こるともいえる。

　厚労省のコメントである。

○厚労省医政局：法務省と「厳格な入国審査」実施体制を検討

　日本医師会の外国人医療対策協議会で、厚労省の医政局総務課の担当官は、未収金のある外国人観光客に対して、「厳格な入国審査」の実施体制を構築することを法務省と検討していると報告した。

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　医師会のコメントである。

○日医常任理事：診療所に対する外国人患者の体制整備支援も必要

　3月27日の日本医師会定例記者会見で松本吉郎日医常任理事は、会内委員会「外国人医療対策委員会」の検討状況を報告した。医師法が定める応召義務は、「外国人だからという理由のみで、診療の拒否はできない」と指摘。外国人を受け入れる拠点病院の整備は必要とした一方、「どの医療機関にも突然、外国人患者が訪れることを前提に考える必要がある」とし、診療所等への体制整備に対する支援も必要だと述べた。

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　ここにも財源論が見え隠れするが、訪日外国人を増やそうとするのは国の施策だ。そのフォロー財源を国が用意するのは、やはり検討が必要なのかもしれない。

　こんなコメントを紹介したい。

○医療通訳など費用負担は、ホテル税として徴収した税金の一部を当てたらどうか

　訪日外国人医療の医療通訳にかかる人件費などの費用は誰が持つのか。確実に外国人患者自身が負担するにも限度があり、結局、日本人の税金から拠出することになるのではないか。東京都の宿泊税、いわゆるホテル税として徴収した税金の一部を、外国人医療のための費用に回すといったアイデアもあるのではないか。

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　なんだか、先日見た新聞で、ある有名な若手の政治家がこのような発言をしていたような気がする。

　「ずっと日本にいるんだから外国語なんてしゃべれなくてもいい」

　「日本に来たなら日本語を話せ！」

　こんな考え方をしていた日本人がいるとすれば、もう時代に取り残されている可能性がある。日本語の言葉の壁の高さは、裏を返せばむしろ我々日本人こそが語学力を向上させる必要性を示唆しているのかもしれない。

　それはそれとして、翻訳機能を駆使した仕組みも現場での活躍が期待されている。

○医療費未払い発生時に保証限度額を上限として立替払いする「医療費未払い防止プログラム」

　2014 年1 月より医療通訳のmediPhone（メディフォン）の運営を開始、電話医療通訳・ビデオ医療通訳・医療通訳派遣・医療翻訳などのサービスを提供し、医療機関の外国人医療に関する課題解決をサポートしている医療シンクタンク「JIGH」は、総合保証サービスを展開する株式会社イントラストと連携し、医療機関に向けた外国人患者向け「医療費未払い発生防止プログラム」の提供を2018年5月より開始している。同プログラムは、外国人患者の支払いを促進するための多言語対応Webアプリケーションの導入等によって外国人患者からの円滑な医療費支払いを支援するとともに、万が一の医療費未払い発生時には保証限度額を上限として未払金を立替払いする保証サービスである。

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　今月号の別テーマで中国に行ったエピソードをご紹介したが、まがりなりにも中学校から英語を習っている日本人であれば、カタコトであれば、伝わるかどうかはその人次第だが、英語を喋るだろう。中国では外国人慣れしていない中国人には、英語は通じない。日本人を相手にしたような商売であれば日本語も話そうものだが、中国語しか話さない中国人とのコミュニケーションは非常に大変だと感じた。一緒に行った日本人はポケトークを駆使していたが、それでもなかなか思ったとおりに変換してはくれないものである。

　訪日外国人への医療提供を、早くから検討していた先進的な事例も紹介したい。

○「国際診療部」設置の国立国際医療研究センター病院は、1点単価20～30円で請求

　国立国際医療研究センターは2015年4月1日、海外からの受診希望者への相談対応、日本滞在中の外国人が医療を必要とした際の支援体制をより充実したものにするために「国際診療部」を設置した。国立国際医療研究センター病院は2019年1月4日より、日本の健康保険資格を有していない外国人患者の診療報酬の請求は、①海外在住で日本の健康保険資格を有しておらず、治療目的のために来日し同院を受診した場合は、受け入れ準備および事務作業等に必要な業務量を考慮し、診療報酬点数1点につき30円を請求、②海外在住で日本の健康保険資格を有しておらず、上記の①以外で同院を受診した場合は、従来通り診療報酬点数1点につき20円を請求している。

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　何にしても、やはり心構え次第で対応方針というものは決まっていくものだ。心構えといえば、さしあたり、10月から予定されている消費税率増税への考え方と対応策は、税務署も広く呼びかけておられるが、企業の規模の大小に関わらず、我が事として捉える必要があるだろう。訪日外国人の応対に対する考え方と医療費未収問題は他人事ではない。

　最後にこんなコメントを紹介したい。

○外国人労働者医療費問題は、日本人の被保険者にとって大きな問題に

　外国人労働者の受け入れを拡大するための改正入管法が昨年12月8日に成立し、2019年4月から施行された。今後、外国人労働者の医療費問題がクローズアップしてくる。我々日本人と同様に健康保険による医療を受けるならば、医療保険に加入することになるが、外国人労働者を雇用する企業と労働者が確実に保険料を納めるかどうか心配だ。

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　もう一度言う。働き方改革を所管している省庁であるはずの厚労省の仕事は、減るどころか増える一方だ･･･。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※3)･･･外国人観光客と日本人のレジは別にして欲しい。申し訳ないが心底思った。スマホの画面をレジの店員に見せ、あれやこれやの質問をしてレジを占有する。たった4人しか並んでいないのに(筆者は最後尾)、たった一つの商品を買うために20分も待たされた。いい加減にして欲しい。駅ではたくさんのコロコロバッグをデーンとおいて、朝のラッシュ時に改札機の前を占領して意図せずに通せんぼする一団、これもいい加減にして欲しい。こんなことをいうと狭量な考えだとお叱りを受けそうだが、薬局でも、百貨店でも、コンビニでも、至る所でイライラを感じてしまう現実もある。