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■医療保険による維持期・生活期の疾患別リハは、4月から介護保険に完全移行

　要介護者等の認定を受けている高齢者に対する維持期・生活期の疾患別リハビリテーションは、医療保険給付が3月末で終了し、4月から介護保険給付に完全移行した。2006年度の診療報酬・介護報酬で打ち出された要介護者等への維持期・生活期リハビリの医療保険給付から介護保険給付への移行は完了したことになる。

　3月6日開かれた中医協総会で、要介護者・要支援者（要介護者等）に対する維持期・生活期の疾患別リハビリテーションについて、医療保険からの給付（診療報酬における疾患別のリハビリテーション料）は、2019年3月末をもって終了することが了承された。2006年度の診療報酬・介護報酬で打ち出された「要介護者への維持期・生活期リハビリの、医療保険給付から介護保険給付への移行」が、2019年4月から完全実施されることになった。

　リハビリテーションは、標準的算定日数以内のリハビリについて、①早期離床や廃用症候群防止を主な目的とした「急性期リハビリ」と、②在宅への復帰などを目指した心身機能回復・ADL向上を主な目的とした「回復期リハビリ」に分類。標準的算定日数を超えて実施されるリハビリについては、心身の機能やADLの維持・向上を図りながら、生活機能の維持やQOL改善を主な目的とした「維持期・生活期のリハビリ」と位置づけられ、急性期と回復期のリハビリは主に医療保険、維持期・生活期のリハビリは主に介護保険から給付される（図1　リハビリテーションの役割分担）。

　医療保険のリハビリの中心となる診療報酬項目として「疾患別リハビリテーション料」があり、このうち、「脳血管疾患等リハビリテーション料」「廃用症候群リハビリテーション料」「運動器リハビリテーション料」を入院外の患者に提供する場合、発症等からの日数や、患者の状態に応じて、(1) 若人など患者が要介護等の認定を受けていない（発症等から標準的算定日数(脳血管疾患等リハは180日、運動期リハは150日、廃用症候群リハは120日)以内に実施されるリハビリ／発症等から標準的算定日数を超えて実施されるリハビリ）、(2) 患者が要介護等の認定を受けている(発症等から標準的算定日数以内に実施されるリハビリ／発症等から標準的算定日数を超えて実施されるリハビリ)－に分類される（図2　発症等からの経過に応じた疾患別リハビリテーション料の点数について～脳血管リハビリテーション料（Ⅰ）の場合）。

　2000年度創設の介護保険でも「維持期・生活期のリハビリ」を保険給付の1つに位置づけていることから、2006年度の診療報酬・介護報酬改定で、発症等から標準的算定日数を超えて実施されるリハビリ（図2の枠の147点の部分）について、「医師が医療保険のリハビリが必要と判断した場合を除き、医療保険給付から介護保険給付へ移行する」との方針が打ち出された。しかし、介護保険のリハビリ提供事業所が少なく、また激変を嫌う患者等も少なくなかったことから、その後の診療報酬改定等において、「介護保険給付への移行を目指しながら、次期診療報酬改定まで医療保険からの給付も継続する」との経過措置が設けられてきた。

■医療保険リハから介護保険リハへの「円滑な移行」

　リハビリの医療保険から介護保険の給付移行が進まなかった背景には、リハビリを提供する医療機関側と、リハビリを受ける患者側の両サイドの思惑があった。医療保険でリハビリを受けていた高齢患者が、別の介護施設でリハビリを受けることになった際、不安を感じ、これまでの医療機関でリハビリを受けたいという希望することが少なくなかった。このような患者の要望に応えるため、医療機関で介護保険の通所リハビリを提供することも可能だが、一定の要件（介護保険の構造設備基準など）を満たさなければならず、ハードルとなっていた。

　そこで、2012、2014、2016、2018年度の診療報酬・介護報酬の改定で、①医療保険と介護保険でリハビリに関する人員や設備等の「共用」を一定程度可能とする（2018年度改定）、②介護保険への移行を目指し、一定期間、医療保険給付と介護保険給付の併用を認める（2012年度改定で創設、その後見直し）、③医療機関とケアマネジャーが連携し、医療保険リハビリから介護保険リハビリへ移行することを評価する「介護保険リハビリテーション移行支援料」を創設（2014年度改定）、④介護保険の通所リハビリを提供しない医療機関では、疾患別リハビリ料を減算する（2014年度改定で創設し、その後、厳格化）、⑤医療機関がリハビリの目標設定を支援し、介護保険サービスを紹介することなどを評価する「目標設定等支援・管理料」を創設（2016年度改定）－など、医療保険から介護保険の移行促進策が導入された。

　2018年5月時点で、3万人を超える要介護者等が医療保険の維持期・生活期リハビリを受けているというデータもあり、リハビリの医療から介護への円滑な移行を進める観点から、現行の医療保険から別の施設での介護保険のリハビリに移行する際に併算定できるルールは、リハビリの円滑な移行の観点から継続することになった。

　具体的には、医療機関から、別の介護事業所に移って維持期・生活期リハビリを受ける場合には、介護保険への移行から2か月間（移行日の翌々月まで）、医療保険リハビリの一部（7単位まで）と、介護保険リハビリの併給を可能とする。また、「医療機関から、別の介護事業所に移って維持期・生活期リハビリを受ける場合には、介護保険への移行から2か月間（移行日の翌々月まで）、医療保険リハビリの一部（7単位まで）と、介護保険リハビリの併給を可能とする（図3　リハビリテーションの医療から介護への円滑な移行）。

　2019年4月1日以降は、要介護等の高齢者に対し、維持期・生活期の（標準的算定日数を超える）「脳血管疾患等リハビリテーション料」「廃用症候群リハビリテーション料」「運動器リハビリテーション料」は、医師が「医療保険のリハビリ継続が必要」と判断した場合や「外傷性の肩関節腱板損傷」「高次脳機能障害」などの場合を除き、算定できなくなる。裏返せば、医師が必要と判断する場合などは、医療保険リハビリを継続可となるわけだ。

＜関係者のコメント＞

○厚労省保険局医療課長：4月以降の通所リハの整備状況調査し、中医協に報告

　3月6日の中医協総会で、懸念される移行先となる介護保険の通所リハの整備状況について、厚労省保険局の森光敬子医療課長は、「地方厚生局や都道府県を通じて経過措置の期限が切れることなどについて、再度周知徹底を図るとともに、4月以降の状況について調査し、中医協に報告する」と説明した。

【事務局のひとりごと】

　先日、中国は深圳に視察に行く機会があった。噂に違わぬ発展度合いであった。パッと見はその発展度合いに目を奪われ、ここが“あの”中国か？と感じることもしばしばであったが、やはり統制社会であることも忘れてはならないだろう。

　筆者が結構カルチャーショックを受けたのはコンビニ(7-11)での一幕だ。ペットボトル入り香料入りミネラルウォーター1本、ヨーグルトと思しき“酸牛乳”を一本ずつ購入。日本円にして約400円程度。物価としては日本とあまり変わらない。

　中国は“キャッシュレス社会”と聞いていたが、意外に筆者がキャッシュレスの経験をできたことはなかった。買い物時にクレジット決済を行おうとしたら、その運営会社の規定故か、(突然中国で使用したため)ロックがかかり、カード支払ができず(結局別のカードで支払うことはできたが)､スマートフォンも海外ローミングサービスを適用していなかったため、帰国後カードのロック解除のためにカード運営会社に連絡を取ってみると、「関東方面から着信を入れたのですがつながらず･･･」などといわれ、仕方がないことなのかもしれないが、結構不便な思いもした。

　で、何がカルチャーショックなのかといえば、飲料2本を買った際、小さなポリ袋の1つももらえず、商品を裸で持って帰らなければならなかったことだ。宿泊ホテル内のコンビニだったので良かったが、エコバックを持ち歩いているわけでもなく、これで移動しなければならないとなると結構不便なものだ。ただ、日本でもコンビニで買い物をしたらポリ袋に入れてはくれるが、用を足してしまったあとのポリ袋は、毎日溜まってこれはこれで面倒である。13.7億人もいる中国人が、毎日コンビニでポリ袋をもらい、仮にポイ捨てする、などといったことが起こるとすれば、廃プラ問題が深刻な世界の現状の中、結構大変なことになるのではないか？そう考えると、小さなポリ袋をもらえない不便さの方が環境に優しいのではないか、と考えるに至った。これが日本なら、量販店ではポリ袋の有料化で抑制が図られているものの、コンビニでは、「温かいものと冷たいものは別の袋に入れましょうか？」となどと聞いてくれるくらいのサービスの行き届いた対応だ。逆にそういうことに気が回らない店員には、むしろ苛立ちさえ感じる方も少なくないのではないか？

　良いと思う主体が個人なのか、公共なのか、視点によって全く正反対の考えが生まれてくる。コンビニ一つで大袈裟かもしれないが、徹底度合いにおいて、日本は中国に勝ることはできないのかもしれない。

　翻って我が日本である。2006年改定から、円滑な移行の観点から、足掛け10年以上かけ、要介護者等の維持期・生活期リハビリがようやく医療保険財源から介護保険財源への完全移行が果たされた訳だ。仮に当時70代で、医療保険でリハビリを受けていた患者は、今80代である。後述のコメントにもあるように、移行が果たされた現時点においても、医療保険におけるリハビリの重要性を指摘する声もある･･･。

　中医協委員のコメントを紹介したい。

○診療側：個々の患者が確実に移行できるかは疑問が残る

　3月6日の中医協総会で、診療側の松本吉郎日本医師会常任理事は、「介護保険でのリハビリの体制整備は進んでいるものの、個々の患者が確実に移行できるかは疑問が残る。患者や医療機関に制度を理解してもらうなど、丁寧な対応を速やかに行うことが必要である」と釘を刺した。

　また、医療保険における維持期リハの患者数は昨年5月時点で3万2656人となっていることを踏まえ、猪口雄二全日本病院協会長は、移行先となる介護保険の通所リハの整備状況に懸念を示し、4月以降の移行患者数などのデータの収集を要望した。

○支払側：医療保険のリハビリが必要ない人がなぜ介護保険に移行できないのか疑問

　2018年度診療報酬・介護報酬の同時改定を巡る2017年秋中医協での論議で、健康保険組合連合会の幸野庄司委員は、「前回2016年改定時の議論で維持期リハを受けている患者のADLが高いというデータがあった」と指摘した上で、「介護保険に移行できない理由の上位にあげられていた『心理的不安』や『リハビリの質』への対応として、目標設定の支援などを評価する見直しが行われたのが前回改定だ。診療報酬でやるべきことはやった。それでも、医療保険のリハビリが必要ない人がなぜ介護保険に移行できないのか疑問である」と指摘していた。

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　続いてはリハビリを提供する側からいただいた。

○医師：「リハビリからの『卒業（追い出し）』を目的した制度改悪」

　民間病院でリハビリ医療を担当する医師。介護保険は要介護度によってリハビリの時間が制限され、他の介護サービスとの割り振りによっては保険が使えず、全額患者さんが負担する可能性もある。リハビリを継続することで、身体機能を維持している患者さんが“リハビリ難民”になりかねない。リハビリからの「卒業（追い出し）」を目的とした制度改悪だ。医療保険のリハビリ継続が必要」と判断した場合や「外傷性の肩関節腱板損傷」「高次脳機能障害」など医師が必要と判断する場合などは医療保険リハビリを継続可となるから、患者さんのことを考えれば、「医療保険のリハビリ継続が必要」と指示を出したい。

○療法士：アンケートからは医療保険でのリハビリ継続の必要性が明らかに

　京都府のリハビリ関連3団体（京都府理学療法士会、京都府作業療法士会、京都府言語聴覚士会）と京都府保険医協会が2018年10月実施した「要介護被保険者の外来維持期リハビリの現状」に関するアンケートでは、医学的理由で医療機関でのリハビリ継続が望ましいと回答した中に「言語聴覚療法が介護保険では受けられない地域がある」など、介護保険では同等のサービスが受けられないことから医療でのリハビリを継続せざるを得ない事例が少なからず見られた。介護保険のリハビリに移行せず、医療での維持期リハビリを継続している人へ今後の見通しを尋ねたところ、半数を超える医療機関が「リハビリの打ち切りが予想される」と回答し、医療保険でのリハビリ継続の必要性が明らかとなった。

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　厚労省のいうところの“患者(利用者)の視点”に立ってみれば、3万人という人数を、ごく少数と考えるのか、それとも一人ひとりの親身になって考えるべきなのか、答えを出すのは難しいが、今コメントを頂戴した医師や療法士は後者の考えによっているものと推察して余りある。

　さらに利用者のコメントもいただいた。

○利用者：改めて別の施設で一からリハビリを始めるのは酷だ

　県立リハビリテーションセンターで脳卒中後のリハビリを受けてきたが、4月から維持期のリハビリができなくなり、他の施設で介護保険を用いたリハビリを受けて欲しいといわれた。せっかくリハビリのスタッフの方とも仲良くなりリハビリに励んでいたが、他の施設で見知らぬスタッフと一からリハビリを受けるとは酷な話だ。

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　こういったコメントが目立ってしまうのも、利用者の視点(ニーズとでもいおうか)に立った施設がまだあまり生まれていない、という背景もあるのだろう。

　そこでこんな取組みを紹介したい。

○医療機関：都内に在宅・通所・入所が“ワンストップ”で利用できるリハビリ施設が開設

　維持期・生活期リハビリテーションの介護保険への移行などリハビリテーション医療提供体制が大きく変わろうとする中、南東北病院グループ（渡邉一夫総長）は4月1日、回復期リハビリテーション病院、介護老人保健施設、障害者支援施設、通所リハビリ施設などを有する大規模複合施設「東京リハビリテーションセンター世田谷」（浅利　潤総括センター長）をオープンした。同センターは、世田谷区の「梅ヶ丘拠点整備プラン」に基づいて南東北グループが開設・運営する、医療・介護・福祉の大規模複合施設である。脳卒中や大腿骨骨折などの急性期治療を終えた患者が、在宅に戻るまでのリハビリテーションの提供、在宅で過ごす障害を持つ患者や高齢者の療養支援（短期入所、長期入所）、さらに障害児通所事業等を担う。

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　よく「地域医療連携」という言葉が容易く使われているが(WMNでも何度も使用しているが)、そう簡単にいかないのも実情だ。利用者の心理としては、一つの場所に行くことでワンストップサービスを受けたくなるのは当然だろう。外来医療も大病院への流れを地域のかかりつけ医へという流れで動いているが、高度な画像診断や併科受診など、やはり大病院の方が便利である。そういった意味において、この大規模複合施設のオープンは大変意義深いのではないだろうか。

　こんなコメントを紹介したい。

○医療･介護系コンサルタント：次期介護報酬改定を踏まえ、目標達成を意識したリハビリを

　医療保険による維持期・生活期リハビリから介護保険によるリハビリの受け皿として、注目される通所リハビリ事業所である。今までお世話型のレスパイト機能中心でやってきた通所リハを自立支援、重度化予防機能を持たせるために、「預かった上で何を提供するか」という明確な目標設定が必要となる。通所介護に設定されている個別機能訓練加算、口腔機能向上加算、栄養改善加算など取り組むべきサービス内容はいくらでもある。目標達成を意識した「目的を持った」リハビリプログラムに変えて欲しい。

　次期介護報酬改定では、いよいよ「自立支援」「科学的介護」が本格的に始動する。今後3年間でいかにお世話型のレスパイト機能に加えて、個別機能訓練に取り組めるかどうかが重要である。

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　点数制度による誘導であるべき姿(あって欲しい姿)になって欲しいと願う厚労省、その意図を汲み取ったコンサルタントの視点から見ればこうなるのだろう。先ほどの現場に近い方々の思いと対比するとかなりの格差がある。何かのルールで人を束縛することは難しい。ただ、少子高齢化の日本の状況が、現状の延長で改善するとも思えない。であるからこそ、こういった考え方が大きな流れだというのは仕方がない(全て財源論に起因する)ことなのかもしれない。「変化への対応」とは良く使われるフレーズだ。平成から令和にかけてのこの時期、リハビリのテーマ一つをもってしても、それが如何に難しいかを考えさせられたテーマであった。

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　深圳では、というより広州(※1)における犯罪は激減しているという。国民のモラル向上というより、街のいたるところに監視カメラが設置され、例えば交通違反をしたとしても必ず罰則が与えられるほどの監視社会によってそれが実現しているのだそうだ。

　徹底した統制社会ではあるが、目覚しいスピードで改革が行われるというのは専制国家の特徴であり、仮に専制国家のリーダーがまともな思考を持っている人物であるならば(※2)、その改革スピードは、民主主義社会のそれとは比べるべくもないだろう。そんなことも感じた視察であった。

　現地ガイドの受け売りではあるが、中国人は日本人の勤勉さ、振る舞い、倫理観等にとても敬意を払っているのだという。経済的にはアメリカを志向しているものの、道徳観はお隣の国、日本を大いに見習っているのだそうだ。ただし、その実現には監視カメラと逃げられない罰則という抑止力をもってでしか叶わないというのを半分嘆いておられた。しかし、現在の日本も、もしかすると監視カメラなくしては犯罪の抑止が効かない、などというのは冗談でないような気がするのが実感である。日本を見習った中国を、今度は日本が見習わなければならない時がくるのだろうか？しかも日本のお家芸ともいえる、道徳観、礼儀、勤勉さ、謙虚さ、おもてなしの心 という点において。何とも皮肉な話である。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※1)･･･広州は広東省の首都

(※2)･･･特に中国のことを指して例えているわけではない。優れた専制国家のリーダーがいたとして、という話である。