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■医師等の働き方改革推進が2020年度診療報酬改定の「重点課題」に

　2020年度診療報酬改定に向けた基本方針策定の議論が厚生労働省の社会保障審議会（社保審）で始まり、2019年12月初めには社保審で診療報酬改定に係る「基本方針」が策定され、年末の2020年度予算案編成で内閣が改定率を決定し、それらを受け、中医協で具体的な診療報酬点数の設定の審議が行われ、2020年2月上旬頃には厚生労働大臣に対し、改定案を答申する。社保審の医療部会と医療保険部会が9月19日と27日に開かれ、厚労省から令和2年度（2020年度）診療報酬改定のスケジュール案が示され、了承された（図4　令和2年度診療報酬改定のスケジュール案）。

　さらに、10月21日開かれた社保審医療部会で厚労省は、2020年度診療報酬改定の基本的視点として4つ（①医療従事者の負担を軽減し、医師等の働き方改革を推進、②患者・国民にとって身近であるとともに、安心・安全で質の高い医療を実現、③医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステムの推進、④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上）を提示し、その中で「医療従事者の負担を軽減し、医師等の働き方改革を推進」を「重点課題」とする考えを示した。

　これに対して、医師をはじめ医療を提供する立場の委員から、「内容については概ね妥当」などと支持が得られた一方、保険者などの立場から、「医師の働き方改革は、医師偏在対策、地域医療構想を三位一体改革として推進するとしている。この段階で次回改定において働き方改革を重点課題とすることには、違和感を覚える」などと異論が出た。

■中医協で働き方改革は、「報酬で手当が原則」「今回の改定では反対」で意見対立

　2024年4月から勤務医に対する時間外労働の上限規制の適用が始まり、医師の労働時間短縮が大きな課題となる。これを国の予算や診療報酬の面からどう支援していくか。社保審で厚労省は、次期改定の重点課題に「医師等の働き方改革の推進」をあげ、①医療機関内における適切なマネジメントやタスク・シフティングの推進、人員配置の合理化、チーム医療の推進、書類作成・研修要件の合理化等を通じた労務管理・労働環境改善のマネジメントの実践の評価、②柔軟な働き方や業務の効率化に資するICT等の活用の推進－の方向を示した。

　「医師等の働き方改革の推進」について診療報酬でどう評価するかについて、10月18日開かれた中医協総会で厚労省が医療従事者の働き方改革で生じるコストの診療報酬での扱いについて検討することを提案したところ、「医療に必要なコストは診療報酬で手当てするのが原則である」（診療側）、「今回の改定で対応するのは反対である」（支払側）と、2020年度診療報酬改定で直ちに対応するべきか否かについて診療・支払双方で激しい意見が交わされた。

　この日の中医協で厚労省が示した論点は、①院内の労務管理・労働環境改善のためのマネジメントの実践について、今後全ての医療機関においてマネジメントの実践が求められることや働き方と医療安全との関係を踏まえ、基本診療料等における評価の在り方についてどのように考えるか（図5　診療報酬の基本構造）。②医師事務作業補助体制加算等の診療報酬項目において作成を求めている医療従事者等の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画について、医師の時間外労働規制に係る検討状況を踏まえ、見直しを検討してはどうか（図6　病院勤務医の事務負担の軽減）－の2点。

　診療側の委員は、「必要なコストは診療報酬で手当てするのが原則と考える。特に入院に関しては基本的なところに手当てが必要である」「今回は次元が違う（働き方）改革となる」と主張。また、病院団体の委員も、「医師以外の職種は来年4月からやらなければいけないことになっており、入院基本料の加算から始めていく必要がある」と提案した。

　これに対して、保険者側の委員は、「（働き方改革の）取り組みが活発化するのはこれからで、評価はそれを待たないといけない。診療報酬で手当てするのは当然だが、取り組みに先行するのは違和感がある」と指摘。また、厚労省の提案で基本診療料に言及していることについて、「基本診療料で具体的に評価する段階なのか。医師事務作業補助体制加算の要件見直しなどからするべきではないか」「働き方改革、医師偏在対策、地域医療構想がうまく進んでいない中で、中医協の場で働き方改革の基本診療料だけ先んじて議論されるのが順番としていかがなものか」「支払側も医師の働き方改革が重要なのは一致しており、コストがかかるのも理解しているが、2020年度改定で対応するのは明確に反対だ」などと、2020年度改定での対応に反対意見を述べた。

　支払側の反対意見に対して診療側は、「働き方改革は待ったなしである。2～3年待てるものではない」と、2020年度改定での対応に理解を求めた。

　2024年4月からは勤務医に対する時間外労働の上限規制が適用され、当然、罰則も適用される。これに対して医療機関では既に労務管理の徹底など対応を始めている。医療従事者の働き方改革は「待ったなし」の状況であり、2020年度診療報酬改定での対応が注目される。

【事務局のひとりごと】

　筆者が高校生の頃だったろうか？カップ焼きそばといえば、ペヤングソース焼きそば(関東以北 焼きそば弁当が根強い北海道より南では当時ベストセラーだったと思う)、日清焼きそばUFO、まるちゃん焼きそばBAGOOON(バゴーン)、そしてエースコックの大盛いか焼きそばか、そんなところがド定番だったと思う。

　そんな時に“お湯を捨てなくてよい”という革命的なカップ焼きそばが発売された、と記憶している。筆者はお馴染み、東北出身なのであるが、当時の東北は吉本新喜劇が放映されることも珍しかったので、(あとで知ったが)Ｍｒ.オクレが潜水艦の中で「ワイはお湯が捨てたいんや～！！」と叫びながら、お湯を入れたカップ麺を持って走り回るような内容のCMで、それが実はお湯を捨てなくてもちゃんと焼きそばが出来上がっている、というシロモノだったと思う。即席めんが食べ頃になるために必要なお湯の量と、容器に入れるお湯の量が全く一緒で即席めん全てがお湯に浸っていることが出来れば理論上は可能なアイデアであり、画期的であった(はずだ)。容器の形も画期的だった。住んでいるところから車で約15分、少しだけ街になる。その街にある生協に、母親が買い物に行くときについて行き、買ってもらった記憶がある(※2)。ただ、期待したほどの味ではなかったのが残念だった…。

　11月の初旬、京都の天橋立にあるワイナリーにお邪魔し、彼の地でワインを生産してはや20年(介護保険制度と同い年だ)の歩みと、製造方法について説明してもらった。曰く、(赤ワインは)皮付きブドウ(舞鶴で生産、ワインの種類によっては日本で生産できない品種のブドウもありそれは輸入)の果汁を発酵させ、アルコール度数が10％～11％になったところ(発酵を始めて約1週間程度)で、オーク樽(こちらは輸入品：日本でオーク樽を製造しているメーカーは1社しかない)に入れて熟成させる。オーク樽の内側は焦がしてあり、その焦げがワインに独特の風味をもたらし、またオーク樽が発酵したての粗いワインの澱(おり)を吸収し、澄んだ色のワインへと変貌させるのに一役買っているのだという。なるほど、道理である。近年、日本のワインも世界的に認められる味のものが出て来ている。是非とも今後も日本のワインブランドの価値向上につなげて行っていただきたいものだ。

　今回のテーマは「働き方改革」と診療報酬基本料についての中医協での“激論”についてである。

　コメントを紹介したい。

〇厚労省保険局医療課長：「医師時間短縮計画の作成に対し、入院基本料等の評価を検討したらどうか」

　10月21日の社保審医療部会で、医師働き方改革を推進するため、ほとんどの病院で「医師時間短縮計画」作成が求められると見込まれることから、保険局の森光敬子医療課長は、「入院基本料等で評価を検討してはどうか」との論点を提示した。

〇医療介護連携政策課長：「医師の時間外労働規制が始まる2024年に向け対応が急がれる」

　社保審医療部会で、保険局の山下　護医療介護連携政策課長は、「医師の時間外労働規制の上限規制が始まる2024年に向けた対応が急がれる」と指摘し、医師働き方改革を2020年度診療報酬改定の重点課題として位置付けたことに理解を求めた。

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　この度の「働き方改革」の国家的な取り組みにおいては、(医療機関には5年間の猶予期間はあるものの)人の命に携わっている医療人だろうが、一般企業で働いている人であろうが、教師であろうが何だろうが、実質経営者以外はすべて一日8時間、週40時間勤務を超える場合の残業は月45時間以内、年間360時間以内を超えてはならん、というお達しである。

　医療機関における時間外勤務の実情は厚労省でも認識されているところであるので、保険局医療課としては、人を増やすなりなんなりしないといけない医療機関の人件費の原資として、“基本料で評価”を論点として提示したのはまずは妥当なキックオフであろう。

　と思っていたら、こんなコメントである。

〇中医協支払側委員：「『とりあえずマネジメント部分だけ先付けで評価しよう』とするのはおかしい」

　社保審医療部会で保険者団体の委員は、「医師働き方改革に向けて、これから検討会等で詳細を詰めて医療機関が取り組みを進め、その中で課題が明らかになってくる。そこで初めて『診療報酬でどうサポートすべきか』を検討するというのが筋道であろう。状況が何ら明らかにならない段階で『とりあえずマネジメント部分だけ先付けで評価しよう』とするのはおかしい」と、慎重な対応を求めた。

　財務省は財政制度等審議会･財政制度分科会において、2020年度診療報酬改定は「2％半ば以上のマイナス改定」を主張している。また、働き方改革支援に向け、追加的な人件費などに関する診療報酬増額を求める声に対し、病院勤務医の中でも診療科や病院の種別で時間外労働の状況に「大きなバラつき」があり、例えばタスク・シフティングを進めれば「必ずしも追加的なコストが生じるわけではない」と反論、「全体として労働コストが増加しないようにすべきであり、安易に患者負担･保険者負担を生じさせることは避けるべき」と殺し文句でくぎを刺したのだという。

(2019年11月5日(火)　メディファクス８１３９号　１･２頁／１７頁　参照)

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　財務省の仰りようは手厳しい。簡単にタスク・シフティングで片付けるには、かなり無理がある現状だろう。理論的には正しくても、焼きそばのお湯は現実には余るのだ、余ったお湯は捨てなければ美味しく食べられない。ワインの澱だって熟成して澄まさなければ、ただのあらごし葡萄味のアルコール飲料である。美味しくない。

　工業の中では、そういった一つ一つの工程をシステマティックに見直し、改善を行いながら品質向上と一定のコストと時間枠に収めるために試行錯誤を繰り返しているのだ。決して何となく改善することなどないのだ。それを、患者も、医療人も、ある意味エラーの塊である人間で構成されている医療の中で、パターン化できない対応策ほど時間がかかることが毎日頻繁に起こる中、どうやって時間の枠に収めろというのだろう？かかる患者側にも「上手な医療のかかり方」の協力が必要ではないのか？そんな動きはまだ国民的議論には程遠い、せいぜい“呼びかけ”程度の動きだ。

　そういったことを枠外にしたまま、財務省の言う、正しい・まっとうなタスク･シフティングが生まれるのは一体いつのことなのだろうか…。少し言い過ぎた。

　財源論の前には歯が立たない連合のコメントを以下、続けたい。

〇中医協診療側委員：「医療提供量を確保したまま働き方改革を進めることは極めて難しい課題。基本的な診療報酬項目で手当すべき」

　社保審医療部会で日本医師会代表の委員は、「医療提供量を確保したまま、医師の働き方改革を進めることは、個々の医療機関にとっては、極めて難しい課題である。医療機関経営に必要不可欠なコストは、基本的な診療報酬項目で手当すべきである」と主張した。

〇「働き方改革推進には、既存の診療報酬では評価しきれない」

　社保審医療部会で病院代表の委員は、「これからは、極めてシビアに労務管理をしなければならない」と強調。また別の病院代表の委員は、「働き方改革推進には、病院全体で勤務環境改善を進めなければならず、既存の診療報酬では評価しきれない」と述べ、新加算創設を強く求めた。

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　おそらく、こんなコメントに、財務省は動じない。

○中医協公益委員(学識経験者)：「診療報酬は、療養の給付への対価である。診療報酬で医師等の働き方改革を推進するのは、政策誘導の手段か？」

　社保審医療部会で、学識経験者の委員は「診療報酬は、療養の給付への対価である。診療報酬で医師等の働き方改革を推進するとは、政策誘導の手段として言っているのか、そうではなく働き方改革を進めると一定のコストがかかるから、補填すると言っているのか。重点課題として位置づけるならば、きちんと説明をすべき」と指摘した。

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　中医協にも役割があるのだろうか。支払側・診療側・公益と、その名の通り、見事にコメントが異なっている。

　今度は病院のコメントだ。

○病院長：「診療報酬の上昇は世間では叩かれるが、命を守る医療機関の先細りは自分の命に跳ね返ってくる」

　診療報酬が上がらず、実質的にマイナス改定の現状では、医師の働き方改革に回す財源が手当できず、働き方改革は不可能だ。診療報酬の上昇は世間では叩かれるが、命を守る医療機関の先細りになり、結局、自分の命に跳ね返ってくる事実を認識して欲しい。

○病院事務長：「限られた診療報酬の中で運営する民間病院は、時間外手当を全て支払うには原資が足りない」

　病院の10数パーセントは「36協定」を締結していないと聞く。民間病院にとっても労基署の立ち入り調査が何よりも怖い。立ち入り調査は公立病院を中心に入っており、億単位の時間外手当を支払わなければいけないことも起きている。当然、民間病院にも入ってくるだろう。そうなる前に何とか考えていかなければいけない。しかし、限られた診療報酬の中で運営している民間病院としては、時間外手当を全て支払うには原資が足りない。

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　これでも財務省は動じない(だろう)。

　今度は医者のコメントだ。

○勤務医：「人は増やさないので医療の質を落とさず頑張れ。どうすりゃいいのよ。」

　勤務時間は守れ、残業はするな。ただし、人は増やさないので医療の質を落とさず頑張れ。どうすりゃいいのよ。診療報酬の人員配置基準（看護基準）を確保するため、人員確保に躍起になっているので、なぜか看護師だけ働き方改革が進んでいるような気がする。

○研修医：「若手医師の勤務意欲を尊重した環境確保には、適切な報酬体系の構築を」

　救急医療の研修を受けて感じたことは、我々研修医も救急医療を支える重要な一員であることだ。若手医師の勤務意欲を尊重した勤務環境を確保するため、長時間労働の規制だけでなく、当直明けの勤務間インターバル導入など休養時間を確保するための適切な診療報酬体系の構築が必要である。

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　先生方が羨む看護師の話が出て来たので看護師のコメントを。

○看護師：「労働に見合う給料なんて、僅かな診療報酬が上がってもこの先期待出来ない」

　どう考えたって労働力が必要最低限のサービスに追いつかない。給与など待遇が良ければ納得するけど、労働に見合う給料なんて、僅かな診療報酬が上がってもこの先期待出来ない。せめて年次有給休暇くらい取らせて欲しい。

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　看護師には看護師の言い分がありそうである。

　今度はこんなコメントを。

〇看護助手：人件費の安い看護助手に“タスク･シフティング”

　地域ケア病棟で働く看護助手。働き方改革を進める中で人件費を抑えるため、従来、看護師が担っていた看護業務の一部が看護助手に“タスク･シフティング”された。このため、残業時間も増えた。看護師の人件費に比べ、我々看護助手の人件費は低い。医療従事者の働き方改革にとり残されている。

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　以前にもひとりごちたが、確かに医療機関の職種間におけるコメントだけは見事にタスク･シフティングしている。医療人が一致団結しないと、この先も財務省はお構いなしで(自らが正しいと思っている)持論を展開していくことだろう。

　最後にこんなコメントで締め括りとしたい。

〇医学部を目指す高校生：「医師は聖職者の看板を外して、一労働者に」

　昔から医師、学校の先生は「聖職者」と呼ばれ、特に医師は“赤ひげ先生”に代表されるように尊敬され、憧れの職業である。過重労働があっても、患者のために医師は睡眠時間も削って働いてきた。しかし、低経済成長下、医師も大幅な賃金増が望まれない中、医師も「聖職者」という看板（「他の労働者とは違うんだ」というプライド意識）も外して、一労働者として働いてもいいのだと思うようになってきた。

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　財務省の主張、厚労省の、労働者は一緒だという考え方、この先にある診療報酬改定がもたらす未来は一体どうなるのか？あまりにも重苦しいテーマである。筆者がペンを執っているこの時間(すでに夜)、考えすぎておなかが減ってきた。今宵はここまでにして、秋の夜長に、適度な量ならポリフェノールが体に良いとされる赤ワインでも飲みながら、こちらはすこぶるハイカロリーで体には悪いのだろうが、カップ焼きそばでも食べようとしようか･･･。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※2)…明星食品の“お湯すて禁止”焼きそば、リニューアル後、“お湯すてマッタ”に名称変更された。喜んで買った筆者が既定の線までお湯を入れ3分間待つ。説明書きには、お湯が余った場合は湯切り口(一応あったと思う)から捨てて下さいと書いてあり、「？？？」と思っていたが、果たして結構お湯が余っており、完全にお湯すてしなくてよい、というわけではなかった。結局2度ほど買って食べたが、味の上でも食感の上でも、当時売れ筋商品の上を行くわけでもなく、3度目を買うことはなかった。その商品もあまり売れ行きが良くなかったのか、売り場から消え去っていった…。現在の明星食品は“一平ちゃん”ブランドや、“ぶぶか(油そば)”など、味の上で他のメーカーに引けを取ることはないと思っているが、当時の“お湯すてマッタ”は、登場するには少し時代と技術力が追いつくのが早すぎたのかもしれない。

　因みにCMで登場したMr.オクレは、吉本新喜劇の存在を知らなかった東北生まれの筆者は、勝手に「8時だヨ！全員集合」で、前半のドタバタ劇が終わりの時に、♪チャチャチャチャンチャカチャンチャン チャンチャカチャンチャンチャンチャンチャン チャッチャチャッチャチャッチャーン となって終幕する時に、真っ白に塗りたくって走り回っていた人がその人だと思っていたくらいだ。なんとなく芸風が全く違うとは思っていたが。関西のお笑い番組が東北に本格的に上陸するのはもう少し先のことであった･･･。