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■医療計画の見直し検討会で、「外来版」の地域医療構想・医療機能報告制度について論議

　「医療資源を重点的に活用する外来」、いわば、「外来版」の地域医療構想・医療機能報告制度に関する議論が厚生労働省の検討会で活発化している。

厚労省は3月13日開いた第19回「医療計画の見直し等に関する検討会」で、外来医療の機能分化を進めるため、「医療資源を重点的に活用する外来」について、(1)医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来（がんの術前検査、術後のフォローアップなど）、（2）高額等の医療機器・設備を必要とする外来、（3）特定の領域に特化した知見を有する医師・医療人材を必要とする外来－の3類型に分類することを提案した。

　これに対して、検討会のメンバーから、「外来と入院は連続性がある。外来だけを切り分けて明確化することで、現在うまくいっている連携を分断することにもつながりかねない」「3分類は、患者にとってイメージがしにくい」「2020年度診療報酬改定で、紹介状なしの大病院受診の定額負担徴収の対象が、地域医療支援病院については一般病床200床以上に拡大されたことから、その効果を検証しないうちに議論を進めるのは、拙速だ」など、主に医療者の立場から疑義が相次いだ。

　その後、厚労省は3月18日の第20回検討会で、外来医療の機能分化を進めるための「医療資源を重点的に活用する外来」について、分類案の修正と、それに基づく病床数ごとの実施状況について提示。大枠を検討会で、詳細は専門家らが入ったワーキンググループで議論することを提案した。同省の案では、「医療資源を重点的に活用する外来」の類型・範囲について、仮の設定として（1）医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来、（2）高額等の医療機器・設備を必要とする外来、（3）特定の領域に特化した知見を有する医師・医療人材を必要とする外来－の3分類を提示。その上で、病床機能報告制度を参考に、「医療資源を重点的に活用する外来」の情報を地域ごとに集めることを提案した（図1　｢医療資源を重点的に活用する外来｣の類型・範囲について【論点①】）。

　さらに18日の検討会で厚労省側は、病床規模別に「医療資源を重点的に活用する外来」の実施状況データを提示。例えば、全外来に占める「医療資源を重点的に活用する外来」の割合は、「大規模病院になるほど高くなる」ことが明らかになっている。（図2　外来に占める「医療資源を重点的に活用する外来」の割合が20%以上である医療機関の分布）（図3　外来に占める「医療資源を重点的に活用する外来」の割合が30%以上である医療機関の分布）

　また、「医療資源を重点的に活用する外来」の提供状況は、地域医療支援病院による「医療資源を重点的に活用する外来」シェアを見ると、人口規模の小さな地域であれば、病院数が限られるために高くなるなど、地域によって大きく異なることが、厚労省が示したデータから浮き彫りになった（図4　人口10万人未満の二次医療圏に所在する地域医療支援病院が実施する「医療資源を重点的に活用する外来」の地域シェアの分布）（図5　人口10万人以上100万人未満の二次医療圏に所在する地域医療支援病院が実施する「医療資源を重点的に活用する外来」の地域シェアの分布）。このため、「全国一律の基準設定」は難しいとみられる。

■外来機能の機能分化の背景～政府の全世代型社会保障検討会議の中間報告

　厚労省が外来機能の機能分化を進める背景には、2019年12月に政府の全世代型社会保障検討会議（議長＝安倍首相）がまとめた中間報告で、「大病院における紹介状なし外来受診患者に対する特別負担の金額について、現在の初診時5,000円、再診時2,500円を増額するとともに、徴収義務対象を200床以上の一般病院に拡大し、外来医療の機能分化を促す必要がある」との考えを示したことがある。中間報告を受け、厚労省の社会保障審議会医療部会及び医療計画の見直し等に関する検討会で「外来医療の機能分化」に向けた議論が進められている。

　また、2020年度診療報酬改定では、外来医療の機能分化の推進として、紹介状なしで一定規模以上の病院を受診した際の定額負担について、①紹介状なしで受診した患者から定額負担を徴収する責務がある医療機関の対象範囲について、「特定機能病院及び許可病床数400床以上の地域医療支援病院」から「特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床200床未満を除く）」に拡大、②定額負担を徴収しなかった場合の事由について、報告を求める－ことになった。さらに、紹介率や逆紹介率の低い（紹介率の実績が50％未満かつ、逆紹介率の実績が50％未満）病院に対する初診料等減算について、対象範囲を拡大した。

　「医療資源を重点的に活用する外来」が多い医療機関では、当該領域に重点を置き、それ以外の外来はその他の医療機関が担うなど、機能分化を進めるのが厚労省の狙いである。入院の「病床機能報告」と同様に、「外来機能を報告する仕組み」を作り、各地域で「医療資源を重点的に活用する外来」を担う医療機関を“見える化”する。さらに地域医療構想調整会議で、各医療機関の自主的な取り組みの進捗状況を共有し、調整を進めるが、それがうまく機能しない場合には、都道府県知事の権限で外来機能の分化・連携を進める。いわば、地域医療構想・医療機能報告制度の「外来版」である。

　全世代型社会保障検討会議の最終報告が出る今年夏までに厚労省は、医療計画の見直し等に関する検討会の取りまとめを経て、社会保障審議会医療部会・医療保険部会で最終取りまとめを行いたい考えだが、検討会の遠藤久夫座長（国立社会保障・人口問題研究所長）は、「入院の機能分化を目指す地域医療構想・病床機能報告制度については、相当の時間をかけて関係者の理解を得ながら議論を進めてきた」と、拙速な議論を牽制。このため、「医療資源を重点的に活用する外来を基幹的に担う医療機関」を明確化する制度設計には、時間がかかりそうだ。

【事務局のひとりごと】

　春の雨は冷たい。冬に比べて雨粒も大きいような気がする。しとしと降る雨はたとえ傘をさしていても、徐々に体温を奪っていく。ああ、いっそこの雨が全てを洗い流してくれたら…などと思ってしまう。新型コロナウイルスの一連の報道を見るにつけ、詮無いことを考えてしまう今日この頃だ。

　日本が医療制度のお手本としている欧州では、病院は入院に特化、外来は診療所へ という役割分担ができている、という。確かにその通りなのだろうが、英国のようにGP（日本でいうところの かかりつけ医 のようなもの、というより患者は選択の余地なく、この医療機関にしかかかることができない）にかかる方式の方が良いのだろうか？

　日本の医療制度の特徴は、何度か述べたが以下の特徴があるだろうと筆者は考えている。すなわち、

・国民皆保険制度

・自由開業医制度

・フリーアクセス

・現物給付

　病院の収入の根幹は入院である。ではその入院につながるルートとはどういうものか。大きく分けて3つある。

・救急

・紹介

・外来

　である。

　入院が病院の収入の根幹だとは言ったが、外来収入もばかにはできないのである。病院経営においては一定の固定費はかかるわけで、最低でもこの固定費以上の収入を獲得しなければ、赤字経営となってしまう。するとまずは入院患者獲得のためのマーケティングを行うのは自然のことで、そのマーケティング手法の一つとしての外来機能は病院にとって必要なのである。そして一定の収入源としても必要だという側面もある。外来が先細れば、その帰結として入院患者も減りかねない。つまり収入源となる。と、このように全てつながっているのだ。

　今回は、その外来機能も地域で話し合って役割分担を促し、貴重な医療資源を効率的に配分し、膨張する医療費の伸びの抑制を図るためにも交通整理していくための仕組み、言わば「地域医療構想」の外来版といえる議論がテーマである。

　中医協委員からのコメントを紹介したい。

○健保連副会長：「窓口定額負担の徴収義務を拡大すべき」

　2020年度診療報酬改定により、窓口定額負担の徴収義務は、特定機能病院（86病院）、一般病床200床以上病院の地域医療支援病院（580病院）に拡大され、一般病床200床以上で許可病床400床未満の地域医療支援病院（233病院）が新たな義務が課されることになる。さらに、「一般病床200床以上病院」にこの徴収義務が拡大されると、新たに688病院が対象となる。

　この点について、社会保障審議会医療部会の論議で佐野雅宏・健康保険組合連合会副会長は、「全世代型社会保障検討会の中間報告から限定することなく、一般病床200床以上病院にも徴収義務を拡大すべき」と要望した。

○診療側：「再診の状況を十分に分析すべき」

　3月12日の社会保障審議会医療部会の論議で、医療提供者代表である松原謙二・日本医師会副会長や池端幸彦・日本慢性期医療協会副会長（福井県医師会長）は、①紹介状のある外来は「初診」に限定され、特定機能病院等で高度な医療を受け、状態が安定した後には「地域のクリニックや中小病院に逆紹介する」ことが求められる、②制度上は「逆紹介しても特定機能病院等を受診してしまう患者について、2,500円以上の特別負担を徴収する義務」があるが、「この運用が不十分、曖昧なのではないか」と指摘。再診の状況を十分に分析すべきと提案した。

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　メディファクス8236号（2020年4月2日(木)　6/17頁）によると、自民党財政再建推進本部「財政構造のあり方検討小委員会」において経団連にヒアリングを行った際、“病院受診時の紹介状なしの定額負担について、全世代型社会保障検討会議の中間報告を踏まえ「対象は狭めることなく『病床200床以上の一般病院』を基本とするべき」という主張があった。それが患者負担2割患者を極力広げ、政策効果が最大限でるための提言なのだという。

　この提言には医療団体をはじめ、厚労省保険局も慎重論を唱えている。日本病院会の相澤会長は、政府の全世代型社会保障検討会議に対し、「中間報告の内容は、日本の医療を正しい方向に向けていくものとは思えない」「病院から見て、適正と考える日本のあるべき姿ではないのではないか」「正しいあるべき姿はこういうものではないかという提案書、報告書を出したい。（同会議の採取報告に）意見を取り入れていただき、骨太の方針にも入れていただきたい」と述べ、日本病院会としての提言を早急にまとめる考えを示したという(メディファクス8233号（2020年3月30日(月)　1/15頁)。

　以前、No.661「『全世代型社会保障検討会議』が初会合、背景に支え手の現役世代の負担増が」において、「全世代型社会保障検討会議」は「社会保障国民会議」、「社会保障制度改革国民会議」の系譜を踏んだものなのだろうと述べた（参照https://www.watakyu.jp/medicalnews/2927）。しかしそうでもないらしい。

　というのは、前2会議は、当然医療関係者が入っていたが、この会議には全く入っていなかったのだ。メンバーを再掲してみる。 

　「全世代型社会保障検討会議」

　安倍晋三 首相（議長）、西村康稔 全世代型社会保障改革担当大臣（議長代理）、麻生太郎 財務大臣、菅義偉 内閣官房長官、高市早苗 総務大臣、加藤勝信 厚生労働大臣、菅原一秀 経済産業大臣／遠藤久夫 国立社会保障・人口問題研究所所長、翁百合 日本総合研究所理事長、鎌田耕一 東洋大学名誉教授、櫻田謙悟 SOMPOホールディングス社長、清家篤 日本私立学校振興・共済事業団理事長、中西宏明 日立製作所会長、新浪剛史 サントリーホールディングス社長、増田寛也 東京大学公共政策大学院客員教授、柳川範之 東京大学大学院経済学研究科教授

　「社会保障国民会議」

　内閣総理大臣　福田康夫（議長）/阿藤誠  早稲田大学人間科学学術院特任教授、大森彌　地域ケア政策ネットワーク代表理事、奥田碩　トヨタ自動車相談役、小田與之彦　日本青年会議所会頭、唐澤祥人　日本医師会会長、神田敏子、権丈善一　慶應義塾大学商学部教授、塩川正十郎　東洋大学総長、清家篤　慶應義塾大学商学部教授、高木剛　日本労働組合総連合会会長、竹中ナミ　プロップ・ステーション理事長、中田清　全国老人福祉施設協議会副会長、樋口恵子　高齢社会をよくする女性の会理事長、南砂　読売新聞東京本社編集委員、山田啓二　京都府知事、吉川洋　東京大学大学院経済学研究科教授　　(敬称略：役職は平成20年1月当時)

　「社会保障制度改革国民会議」

内閣総理大臣　野田佳彦（議長）/伊藤元重　東京大学大学院経済学研究科教授、遠藤久夫　学習院大学経済学部長、大島伸一　国立長寿医療研究センター総長、大日向雅美　恵泉女学園大学大学院平和学研究科教授、権丈善一　慶應義塾大学商学部教授、駒村康平　慶應義塾大学経済学部教授、榊原智子　読売新聞東京本社編集局社会保障部次長、神野直彦　東京大学名誉教授、清家篤　慶應義塾長、永井良三　自治医科大学学長、西沢和彦　日本総合研究所調査部上席主任研究員、増田寛也　野村総合研究所顧問、宮武剛　目白大学大学院生涯福祉研究科客員教授、宮本太郎　中央大学法学部教授、山崎泰彦　神奈川県立保健福祉大学名誉教授 　（敬称略：役職は平成25年4月現在）

　なるほどいわれてみると「全世代型社会保障検討会議」メンバーは、経済界の色合いが、つまり経済産業省の息のかかったメンバーの方が多いということになるのだろうか。

　国民会議だというのに、出席メンバーによって、中間報告の内容が大いに変わる可能性がある、というのは会議を開催する意図によってメンバーの方向付けもなされるのだろうから、この会議はドラスティックに社会保障費の伸びの抑制を図ろうとする意見寄りがちだったのだろうと思料される。現に新型コロナウイルスへの対応のためにオンライン診療の初診料をめぐっての議論で「政府の規制改革推進会議の小林喜光議長（三菱ケミカルホールディングス会長）は落胆を隠さなかった」（2020年4月3日（金）日本経済新聞　3頁）とあるように、世論や新聞の論調は規制改革推進会議よりになっているように見える（結果、オンライン診療は特例措置であるが受診歴のない患者の初診も容認された（4月7日の閣議決定の緊急経済対策）。

　厚労省からのコメントだ。

○厚労省医政局長：「外来医療の機能分化は、ルールに基づき議論」

　社会保障審議会医療部会の論議の中で、吉田　学医政局長は、外来医療の機能分化の制度設計論議を進めるに当たり、①社会保障審議会・医療部および「医療計画の見直し等に関する検討会」において、ベースとなる「外来医療の機能分化」「かかりつけ医機能の推進」に関する方向性を固める、②社会保障審議会・医療保険部会および中央社会保険医療協議会で「対象病院」や「金額」「医療保険の負担を軽減する仕組み」などを議論する－のルールに基づき議論を進める考えを示している。

○医政局総務課：「地域で機能分化・連携を進めていく枠組み」

　外来医療の機能分化のイメージについて医政局総務課の高宮裕介企画官は、「医療資源を重点的に活用する外来について、医療機関ごとにその機能を明確化し、地域で機能分化・連携を進めていく枠組みである」との考えを示した。

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　あまりよく分からない。というのが筆者の率直な感想だ。

○「医療資源を重点的に活用する外来」って何だ？どんな施設かイメージがわかない

　「医療資源を重点的に活用する外来」って一体何だ？厚労省は制度改正で次々と新しい施設体系を出していくが、どんな施設かイメージがわかないことが多い。2年前にできた介護医療院と老健施設の違いは一体何なのか、今もってよく分からない。

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　患者からのコメントだ。急性期医療というのは、入院基本料プラス投薬、処置等の積み上げで○○点以上(つまりそれだけ医療資源を投入したことになる)、というように、DPC／PDPSによって厚労省がデータを吸い上げることである程度見解が固まっている。ということは、外来にも平均単価○○千円以上が医療資源を重点的に活用したことになるのだろうか。【図‐1】「医療資源を重点的に活用する外来」の類型・範囲について を見ると、手術に絡んだ患者、がん治療の患者、難病の患者、このあたりの外来機能が「医療資源を重点的に活用する外来」だと読める。

　開業医からのコメントだ。

○診療所の開業医にも、何か“黒船”が襲来してくるような気がする

　ここ数回の診療報酬改定はレセプトなどのビッグデータに基づき点数設定が行われている。レセプトなどのビッグデータはしっかり国に把握され、医療におけるデータマネジメントが必須の時代となっている。各種データを駆使して「医療資源を重点的に活用する外来」という形で、いよいよ診療所の開業医にも締め付けがやってくるのかと不安だ。何か“黒船”が襲来してくるような気がする。

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　医師におかれてもどうなるのか？不安が伝わってくる。

　病院からのコメントを紹介したい。

○中小病院の日帰り手術に大きな影響が心配だ

　当院は、外来での日帰り手術（デイ・サージャリー）とそのフォローアップがメインの50床の民間中小病院である。審議会や検討会の論議の中で、厚労省は外来化学療法や日帰り手術などの「医療資源が重点的に活用される外来医療」について、「地域の実情に応じた集約化が必要になってくるのではないか」と絞り込みを画策していて心配である。外来での日帰り手術は、最近、病床の有効活用から大学病院や規模の大きい公立病院が次々に参入しており、競争が激しくなっている。

○外来機能の論議、都市部と地方の病院では状況が異なる

　都市部と地方では状況が全く異なり、また基幹病院と地域密着型病院でも状況は異なる。外来医療の機能分化に関して一律に「○％以上」などの定量基準を定めれば、地方の民間病院にも大きな影響が及ぼすことになる。

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　なるほど、“大病院志向の考え方が背景にある”のでは？というような内容だ。厚労省のOBの再就職は、開業(医系技官の場合だが)されるのではなく、ビッグネームの官僚ほど大病院系の何らかの役職に収まることが多い。日本医師会の存在も当然あるが、大病院の声の方が厚労省のお役人には伝わりやすいのかもしれない…。

　看護師からはこんなコメントだ。

○外来医療の機能分化で注目される日帰り手術センターの役割

　日帰り手術センター担当の看護師。近年、鼠径ヘルニアや白内障の手術など従来は入院で行われていた治療が外来で多く行われるようになった。厚労省の検討会で論議となっている「医療資源が重点的に活用される外来医療」の典型が日帰り手術である。当院は日本でも1995年と早期に日帰り手術を取り入れた病院の1つであり、年間手術の約4割を日帰り手術センターが関わっている。外来医療の機能分化の論議の中で、短期滞在手術の考え方を短期滞在手術に携わる医療従事者に伝達し、安全にそして患者満足度の高い医療を提供するキーパーソンであるデイ・サージャリー・コーディネーター（DSC）としての看護師の役割はますます注目されると思う。

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　ポジティブに捉えるとこのようなコメントになる。

　医業系コンサルタントからのコメントを紹介したい。

○外来医療の機能分化は、診療所開業医にとっては好機」

　大病院における外来の紹介・逆紹介は進む一方で、「機能強化加算」などかかりつけ医機能を評価する診療報酬を届け出る医療機関数は微増に止まっている。診療報酬による手厚い評価はあるものの、それがかえって患者の負担増につながることを警戒していることも理由と考えられる。

　そのような中、2020年度診療報酬改定では、機能強化加算は患者への周知が十分に進んでいない実態を踏まえ、従来の院内掲示のほか、患者が持ち帰れる書面等を準備することが求められた。一方、継続的かつ全人的な外来医療を一層推進するため、地域包括診療加算の要件が緩和。時間外対応の要件が見直され、患者からの電話等による問い合わせに複数の診療所が連携して対応（時間外対応加算3）する場合も届け出可能となった。今回の改定を見ても、外来医療の機能分化は診療所の開業医にとって好機としてとらえるべきではないか。

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　前述の中医協診療側のコメントで、「②制度上は「逆紹介しても特定機能病院等を受診してしまう患者について、2,500円以上の特別負担を徴収する義務」があるが、「この運用が不十分、曖昧なのではないか」と指摘。再診の状況を十分に分析すべきと提案した。」というコメントと若干連動するコメントだ。点数が付くということは、反面患者負担増になるということの裏返しだ。であるので、大病院では、特別負担徴収をしょっちゅう行うことにはならないので、再診扱いにして患者負担を減らし、制度の目論見通りには徴収していないのでは？という物言いがついたわけだ。それが仮にきちんと徴収を行う姿勢を継続することで大病院の外来機能が絞られれば、おのずと患者の足は診療所に向かわざるを得ない。確かに好機でもある。

　新型コロナウイルスの一連の報道の裏側でも、すでに新点数の運用が開始されている。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞