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■公的医療保険で診療科別、地域別医師定員を設けるドイツ、フランスを例に新規開業規制

　財務省は4月16日の財務大臣の諮問機関である財政制度等審議会・財政制度分科会に提出した資料で、大都市部で医師や診療所が過剰になり地方では過少となる傾向が続くとして、 ①「診療所過剰地域」での新規開業規制や診療報酬1点当たり単価の引き下げ、②病院勤務医から開業医へのシフトを促さないような診療報酬体系、 ③経営情報データベースで職員の職種別給与・人数の必須項目化などの検討、④医学部定員について「大幅な削減が必要」などと求めた （図4 医師数の適正化及び偏在対策（総括））。

　このうち、「診療所過剰地域」での新規開業規制について財務省は、ドイツやフランスでは公的医療保険制度下で診療科別、地域別に定員を設ける仕組みがあることを紹介し、新規開業規制の導入検討を提言。 ドイツの医師偏在対策は、①開業には医師免許に加え、卒後研修を修了し、保険医としての許可が必要。②許可は、保険医の種類毎・地域毎の供給水準を定める需要計画で調整。 フランスの専門医養成課程は、地域毎・診療科毎に定員が設定。全国選抜試験（ECN）の成績順に、進める専門医養成課程が選択可能となっている。日本の医師の偏在状況について、 2次医療圏ごとの人口当たり医師数や診療所数は東京都区部などの大都市部では多く（港区等東京都区中央部789.8）、島嶼部（東京都大島町等131.6）や山間部（青梅市等東京都西多摩138.1）では過少と指摘。 診療所不足地域と過剰地域では異なる1点当たり単価を設定して過剰地域から不足地域へ医療資源が移るよう検討することを主張した （図5 医師過剰地域における開業規制の導入について）

■診療所偏在是正のための診療報酬の地域別単価の導入

　「診療所過剰地域」での新規開業規制の先行策として財務省が示したのが、診療報酬の地域別単価の導入である。 報酬点数×１点当たり単価（10円）となっている診療報酬の仕組みについて、「診療所不足地域と診療所過剰地域で異なる１点当たり単価を設定し、 報酬面からも診療所過剰地域から診療所不足地域への医療資源のシフトを促すことを検討する必要がある。 当面の措置として、診療所過剰地域における１点当たり単価（10円）の引下げを先行させ、それによる公費の節減効果を活用して医師不足地域における対策を別途強化することも考えられる」と改革の方向性を示した （図6 診療所の偏在是正のための地域別単価の導入について）。

　財務省の診療報酬の地域別単価導入の提案に対して、日本医師会は4月17日の定例記者会見で松本会長が、 「診療所の過不足の状況に応じて診療報酬を調整する仕組みは、人口分布の問題を医療の問題で解決しようとする極めて筋が悪い提案であり、断じて許されるものではない。 財務省が主張する社会保障費の伸びを高齢化の範囲内に抑制する対応はデフレ下の遺物、岸田政権が掲げる賃上げを阻む、矛盾する施策である」と強く反発した。

　毎年5月下旬には、 財務省の財政制度等審議会が財政運営に関する「春の建議」を財務大臣に提出する予定。これを受ける形で、内閣府の経済財政諮問会議が 6月に「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）」を策定し閣議決定、その後、政府は2025年度予算案に取りかかる。 医療費の地域差半減に向けた地域別診療報酬導入など、財務省の踏み込んだ提案が「骨太の方針2024」にどこまで反映されるのか注目 される。

　昨年の5月に新型コロナウイルスによる感染症が5類相当となり、行動制限が本格的に解除され、人々の暮らしがコロナ禍前の経済活動へ戻り、一年が経過した。決して全ての事柄がコロナ禍前に戻ったわけではないのだろうし、少し古い表現だが、「新常態」となった上で、通常の経済活動が再開された。人の動きに関しては、日本人だけでなく海外から日本へ来る旅行客においても、まさに「様変わり」した大型連休であった。

　ただ、

　現在≒コロナ禍前

　似てはいるが以前と全く同じではない。

そんな中で、読者諸氏におかれては大型連休をいかがお過ごしだっただろうか。

　我が国では多くの組織が4月に何らかの刷新が行われる。そこから大型連休を経て約1か月が経過したわけだ。4月から新社会人になられた方々も、気持ちもリフレッシュできたところで、これからの本格的な社会人生活を、気持ちも新たに歩んでいただきたい。

　今月号の別なテーマでも触れたが、個の主体性を重んじるという、これまで我が国が歩んできた道のりがあるので、もちろん良い面はあっただろうが、反面もたらされた結果として、都市部と地方の医師の偏在や、診療所の偏在、診療科の偏在が起こっているのは、裏腹な話であるが、遅かれ早かれ分かっていた、当然の帰結である姿なのかもしれない。

　これまでも、何度か出ては消えた議論だが、今回のテーマは、骨太の方針に向けて財政制度審議会（財政審）が提出する、春の建議に向けた財務省の、厚労行政に向けた直球ド高めハイボール、 「診療所の新規開業規制」や「病床過剰地域の1点単価引き下げ」、「医学部定員大幅減」等の議論についてである。

　コメントを紹介したい。

〇田村憲久自民党政務調査会長代行

　2023年12月4日開かれた国民医療を守るための総決起大会（主催：国民医療推進協議会、協力：東京都医師会）で田村憲久自民党政務調査会長代行は、財務省が診療報酬のマイナス改定を主張していることに触れ、「政府が賃金の3％の引き上げを求める中でマイナス改定を主張するのは驚きでしかなく、その内容は開業医を狙い撃ちにしたものになっている」と批判。「こんなことをすれば、日本の医療は崩壊してしまう。何としても賃金を上げる財源を確保しなければならず、年末に向け、日本の健康を守るための闘いに協力して欲しい」と訴えた。

〇自民党財政健全化推進本部長：「医療・介護制度などの見直し論議は避けては通れない」

　自民党の緊縮財政派が多くを占める財政健全化推進本部長を務める古川禎久衆院議員（前法務大臣）は多くの海外メディアのインタビューに答え、膨大な債務を抱える日本で金利上昇による財政リスクが一層高まるとし、財政赤字の主要因となっている社会保障制度の改革が不可避との考えを示した。構造的な財政赤字の主要因は「社会保障関係費の受益と負担のアンバランスだ」と説明。国民負担や支出抑制も視野に「医療・介護制度などの見直し論議は避けては通れない。政治が覚悟をもって財政の持続可能性に道筋を付ける必要がある」と強調した。

　賃金増、財政赤字、社会保障関係費の受益と負担のアンバランス、これらの言葉だけを見れば、要するに社会保障関係費を抑制するなら、給付をできるだけ増やさないように抑制するか、国民負担増をするしかない、そのように聞こえるのだが、…正しいでしょうか？

　続いては武見厚労相のコメントだ。

〇診療所不足地域の患者自己負担が、過剰地域の患者に比べて高くなるような対応は、患者の理解を得られるのか

　診療報酬の地域別単価の導入について武見厚生労働大臣は4月19日の閣議後記者会見で、「財政審での提案については、診療所の不足地域の患者の自己負担が、過剰地域の患者に比べて高くなるような対応は、患者の理解を得られるのかといった課題もある。医師偏在対策については、さらに偏在の是正を進めるべく、しっかりしたデータに基づいて、前例に囚われることのない対策の検討を行うべきと考えている」などと述べた。

　不足地域に行っていただける医療従事者の報酬は上げましょう。いいですよね。というだけなら、何となくだが「それもありか」と思ってしまうところだが、そうはいかない。それはその地域で医療サービスを受ける患者の自己負担も上がることを意味する。

　そこから議論はさらに発展し、それならば自己負担が上がる患者は、(自己負担が)安くなる地域を求め、1点単価の安い地域に患者が集中し、集中する側は受け入れ体制がパンクすることで医療崩壊を招き、患者が減った側は医療機関の経営悪化を招き、医療崩壊を招きかねない…とこんなロジックだ。

果たして、そうなるかもしれないし、ならないかもしれない。やってみないと分からない。

　しかし、副次的要素としてそこに目を付けたメディアなどは、安く見てもらえる医療機関ランキングなどの特集を組むことがあるかもしれない。そっとしておけば良いのかもしれないがそれを放っておかないのも情報化社会だ。悉く医療提供側の神経を逆なでするような現象が起こりかねない。

　そうなることを見越しているのか、はたまたそんなことは杞憂だ、ということなのか。

　財務省のコメントだ。

〇前厚労省担当主計官：診療報酬に医療提供体制改革を進めるための牽引役は期待しない

　財務省で厚労省を担当していた一松 旬主計官（当時）は2022年4月都内で開かれた勉強会で「財務省の財政政策から見る医療費の適正化」をテーマに講演。「診療報酬に医療提供体制改革を進めるための牽引役は期待しない。歪みをもたらしたり、必要な制度改革を曖昧にしたりしかねない点を厳しくチェックすべきというのが、『医療提供体制改革無くして診療報酬の改定無し』との考え方である。多額の医療費について、ワイズスペンディングを徹底する事は国民的な要請であり、医療政策の内容や制度設計、診療報酬体系や改定項目について財政当局や財政制度等、審議会が具体的に提言する事は当然の責務と考えている」などと述べた。かつて、一松氏は財務省から奈良県副知事に出向。当時の荒井正吾知事の医療政策に大きな影響を及ぼしたと推測される。現在は岸田内閣総理大臣秘書官。

　一松主計官(だったのか！)が、奈良県に出向していた当時、1点単価を変更しようとする奈良県の動きが、関係各位の猛反発により見送られた経緯がある。

　こんなコメントも。

〇前奈良県知事：地域別診療報酬改定は“伝家の宝刀”

　2018年5月28日に開催された社会保障制度改革推進会議（議長：清家篤・慶應義塾大学商学部教授）では、地域医療構想や国民健康保険改革の進捗等について議論した。この日会議に奈良県の国保改革について紹介した奈良県知事の荒井正吾氏（当時）は地域別診療報酬改定について、「診療報酬の引き下げありき、という政策ではない。むやみに“伝家の宝刀”を抜くことはしないが、法律で規定された権限（注：「高齢者の医療の確保に関する法律」に規定された権限であり、診療報酬の1点10円という単価を変更できる規定。都道府県の申請を受け、最終的には厚生労働大臣が定める）であり、抜けないのもおかしい。どんな時に刀を抜くべきか、法律の趣旨をいかに解釈するかが重要である」と説明した。

　「伝家の宝刀」か。

　【図—6】診療所の偏在是正のための地域別単価の導入について は、医療費適正化の観点と(いわばムチ？)、医療機関の医業収入の安定(コロナのような災害時の概算払いのような簡便的手法、いわばアメ？)と、うまく対比されるような計算がなされた、心憎いほどうまく作られた資料だ。思わず「なるほど！」と思ってしまう人もいることだろう。

　今度は医学部定員大幅削減についてこんなコメントを。

〇熊本県内でも若手医師は熊本市内に集中。10年後さらに差が広がる

　厚労省の「第1回医師養成過程を通じた医師の偏在対策等に関する検討会」で、国立大学病院長会議の馬場秀夫氏は、熊本大学病院病院長を務める立場から、熊本県内でも熊本市内と市外では人口当たりの医師数が大きく異なるほか、若手医師は熊本市内に集中していると指摘。「10年も経つともっと差が付くのではないか」との懸念を示した。

〇東京23区で人口が最も多い世田谷区は、大学病院がわずか2施設

　約95万人と東京23区で人口が最も多い世田谷区内の大学病院は、東邦大学医療センター大橋病院（320床）と昭和大学附属烏山病院（精神科296床・一般44床）のいずれも病床数は少ない。このため、世田谷区は、大学病院をはじめ第三次救急を担う大規模な病院が少なく、医療資源の最も希薄な地域であるため、救急医療事情は良くないと言われる。

　熊本県内でも若手医師は熊本市内に集中。10年後さらに差が広がる

　地形？地政学？人が集まる？とにかく都市というのはそもそも人々にとって魅力あるものにしようという思いから形成されていくものであり、都市が人を惹きつけ、そこに人が集まるのは当然なのかもしれない。

　さらに相対的にではあるが、人を惹きつける魅力が都市と比較して低い地域に人が集うためには、そこに医療従事者が集まるためには、その地域への思い？インセンティブ？交代制？最悪の場合半強制？…何らかの工夫が必要なのは、皆が感じているところである。今回のWMNで採り上げているのは、財務省の提案である。

　財務省が本当にこのような提案実現を求めているのか？はたまた、あくまで議論の発端としての極論を提示し、落としどころを探るための大きな波紋としての位置づけなのか？

　医師のコメントだ。

〇大学病院勤務医：既に医師は過剰

　「2024年の医学部定員のままでは2050年には約85人に1人が医学部に進学する」との推計の一方、今後10年で就労人口は1000万人減少し、2035年には健康保険制度の破綻が危惧される。いくら臓器別に医師が必要として養成しても医療需要は増えない。現時点でも毎年200～300人が自費クリニックに就職するとされている。既に医師過剰だと思う。

〇民間病院長：パート医師が増えたことで、昔からの患者に不安が広がり不満が

　4月からの医師時間外労働規制により大学からの派遣がなくなり、地方では医師確保ができなくなっている。大学に頼らず、フリーランス等の医師で穴埋めしているが、コストは増大した。さらに、パート医師が増えたことで、昔からの患者に不安が広がり不満も出てきている。

〇開業医：若手医師による在宅医療専門クリニックの開業が増えている

　横浜市で30年以上開業している内科医。最近、24時間対応が可能な体力のある若手医師による在宅医療専門クリニックの開業が増えている。その背景には、医療機関に直接行くのが難しい高齢者、特に後期高齢者が増加していることがある。これからは、高齢化進む開業医と在宅医療専門クリニックの連携を進めることが、医療の「2040年問題」の解決策となるのではないか。

　どれもご尤もなコメントである。

　若手医師のコメントも紹介したい。

〇憧れの心臓外科を選んだが、10年目でリタイアしたという話を聞いた

　医学部の先輩から、憧れの心臓外科を選んだが、一人前になるまでに時間もかかるし、なかなかオペが回ってこない。プライベートもない状況になり、10年目でリタイアしたという話を聞いた。診療科選択は慎重にとアドバイスされた。

〇マイナー診療科を選択した落とし穴

　若手の眼科医局員。負担が少ないと思い眼科というマイナー科目を選んだ。しかし、１年も経たないうちに必死に勉強した全身の知識を実地に生かす事なく忘れてしまった。しまったな～と思った時には　転科する決断ができなくなった。

　臓器別の診療科領域には、医学的には良い部分も当然あるはずで、しかしながら医療提供体制の視点で考えると、デメリットのようなものが悪目立ちするのだろうか。働く地域、働く診療科、自由に選ぶことが医師にとってしたいことなのか？それともしばらくは四の五の言わず、地域、診療科も(下積み的なことも含め)、決められた流れで行く方が良いのか？提供体制(集団：日本全体･地域の視点)側に立つか、個の視点(医師といえども国民の一人であり、その自由は尊重されるべき)なのか、最後はそこに行き着くのだろう。

　令和の時代となった今、昭和の時代と比較すると、社員の意思も結構尊重されるような時代になったと、昭和生まれの平成入社である筆者は感じるが、企業においても働く場所や職種の異動はつきものだ。それでも全員の希望がその通りに叶うということにはならない。

　最後に、患者のコメントを紹介して締めくくりとしたい。

〇医師過剰と言われる都会では、かかりつけ医は見つけられない

　医師過剰と言われる都会では、自分に合った かかりつけ医を見つけることは難しく、Webで「医師の口コミ」を見て探す。その口コミサイトも医師やスタッフへの悪口が目立つ。

　「口コミ」か。

　大変重要な要素だが、情報が氾濫する現代、リサーチを怠らないのはある程度必要なことかもしれないが、情報を鵜呑みにするのではなく、最後はやはり自分で判断をした方が良いのでは？

　医療に限ったことではないが、なんでも口コミでチェックしてからしかその場所に行こうとしない(あるいは口コミだけでもう行かないと決めてしまう)家内とのやりとりをつねに経験する(本来なら家長であるはずの)筆者自身の実体験に基づく、これは結構切実な読者へのアドバイスだ。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞