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■地域医療構想作成の目標2025年度まであと数年

　医療・介護資源の最適配分の観点から都道府県で進められている地域医療構想作成の目標は2025年度とあと数年となった。「2025年度から先、2040年度を見据えた“ポスト地域医療構想”作成論議について2023～2024年度にかけて行い、各都道府県で2025年度にポスト地域医療構想を作成し2026年度から稼働してもらう」というスケジュールが、2022年11月28日に開かれた社会保障審議会医療部会において厚労省から示された。

 

　団塊の世代が全て75歳以上の後期高齢者に達する2025年度は、医療・介護ニーズが増加・複雑化する。医療提供体制は従来の病院完結型から地域完結型の提供体制に対応するため、各地域において「2025年度の医療ニーズ」を踏まえた「地域医療構想」の実現が求められている。地域医療構想は、二次医療圏をベースとする地域医療構想調整区域における将来（2025年度）の医療需要をもとに、高度急性期、急性期、回復期、慢性期などの機能別必要病床数などを推計し、各都道府県が策定する（図1　地域医療構想について）。

 

　また、一般病床・療養病床を持つすべての病院には、毎年度「自院の各病棟がどの機能（高度急性期・急性期・回復期・慢性期）を持つと考えているのか、自院の診療実績や人員配置・構造設備などはどのような状況なのか」を都道府県に報告する「病床機能報告」が義務付けられている。各地域医療構想区域単位や都道府県単位の地域医療構想調整会議において、地域医療構想と現状の病床機能報告を付け合わせて、実際の医療提供体制が地域医療構想にできるだけマッチするよう、病院の機能分化や連携強化について論議することが求められている。

 

　最新の2021年度病床機能報告の結果によると、合計121.0万床（2015年度に比べ5.1万床減）で、内訳は、高度急性期15.5万床（全体の13％　同1.4万床・1ポイント減）、急性期54.9万床（同45％　同4.7万床・3ポイント減）、回復期19.3万床（同16％　同6.3万床・6ポイント増）、慢性期31.2万床（同26％　同4.3万床・2ポイント減）－と、2015年度の初回報告時に比べ急性期病床が減少し、回復期病床が増加しているが、地域医療構想における「機能別の必要病床数」の全国ベースでの積み上げは合計119.1万床（高度急性期13.1万床（全体の11％）、急性期40.1万床（同34％）、回復期37.5万床（同31％）、慢性期：28.4万床（同24％））と、急性期病床が依然として多く、回復期病床が全く足らない状況であることが分かった（図2　2021年度病床機能報告について）。

　しかし、地域医療構想は将来の患者数から機能別の必要病床数を推計するのに対し、病床機能報告では「病棟単位で機能を設定する」ものであるため、両者を単純比較して「この医療機能が過剰、不足」と断じることは困難で、大きな乖離が生じることも考慮しなければならない。

 

■厚労省、2025年度以降、2040年度を見据えた“ポスト地域医療構想”検討を表明

　2025年度を目標とした地域医療構想だが、2025年度以降は、2040年頃に高齢者人口がピークを迎え減少に転じる。一方で支え手の現役世代の人口が急速に減少すると推計される。このため、2025年度以降を見据えた“ポスト地域医療構想”の作成を求める声が高まっている。

 

　2022年11月28日の社会保障審議会医療部会で2025年度以降の地域医療構想について厚労省は、「2040年頃を視野に入れつつ、新型コロナウイルス感染症禍で顕在化した課題を含め、中長期的課題について整理し、新たな地域医療構想を策定する」考えを表明。新たな地域医療構想の策定に向けた課題整理と検討を行うことになった。2024年に策定される第8次医療計画に向けた検討・議論が終えたのち、①2023年度から2024年度にかけて “ポスト地域医療構想”に関する検討を行い、②2025年度に各都道府県で 機能別必要病床数の新たな設定など“ポスト地域医療構想”を作成、③2026年度から“ポスト地域医療構想”の実現に向けた取り組みを各都道府県・病院で進める－というスケジュール案を示した（図3　2025年以降における地域医療構想について）。

 

■諮問会議の民間議員が地域医療構想実現に向け都道府県責務の明確化を提言

　一方、2023年度予算編成を巡り社会保障改革について論議した政府の経済財政諮問会議では、経済界出身の民間議員が医療・介護資源を最適に配分する観点から、医療提供体制については機能分化を徹底する必要性を強調した。地域医療構想の実現に向け、「機能別にみた回復期病床への転換が遅れている。都道府県における達成状況の公表や未達成の場合の都道府県の責務の明確化に関する法制上の措置を講ずるべき。また、財政上のインセンティブに技術的支援を組み合わせることで、病床機能の転換を強力に推進すべき」などと提言した（図4　医療体制の強化）。

 

　提言では医療費の地域差について、全国平均を起点にすると、福岡県は0.15、一方で、新潟県はマイナス0.15などと開きがあるなど1人当たり医療費の地域差を問題視。その主たる要因は入院医療費であり「過剰病床の存在（供給が需要に影響）」「提供医療サービスの内容にバラつき」「生活習慣病予備群などの存在」など3つの要因をあげ、この問題点を次期医療費適正化計画に適切に反映するよう求めた。「地域医療構想の実現により病床の機能分化を進めるとともに、医療サービスの標準化を行い、外来・入院等の判断の違いを狭め、投入する医療資源の平準化を図るべき」と提言した（図5　一人当たり医療費の地域差縮小の加速）。

 

 

 

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　2023年。本年は「癸(みずのと)卯(うさぎ)」年で、十干(じっかん)と十二支を組み合わせた“60”を周期とすると、40番目の年だ(※1)。陰陽五行説では、癸(みずのと)が水の陰のエネルギーを表し、卯が木の陰のエネルギーを表している。中国伝来の十二支は、もともと植物が循環する様子を表しており、「癸」は「草木が伸び出て地面を覆うようになった状態」と、「卯(うさぎ)」には「植物の成長」という意味もある。新しいことに挑戦するのに最適な年と言われており、芽を出した植物が成長していき茎や葉が大きくなる時期で、たくさんの子を産むことから、豊穣、子孫繁栄のシンボルになっている。人の成長に置き換えると、目に見えて大きく成長する年だといわれているそうだ。

 

　「癸(みずのと)」は雨や露、霧など、静かで温かい大地を潤す恵みの水を表していて、十干の最後にあたる癸は、生命の終わりを意味するとともに、次の新たな生命が成長し始めている状態を意味している。

　また、卯年生まれの方は、卯（うさぎ）が穏やかで温厚な性質であることから「家内安全」、その跳躍する姿から「飛躍」、「向上」を象徴するものとして親しまれてきた。跳びはねることから、飛躍の象徴とされている。

 

　年回りとしては、上昇機運、好調を予見させる2023年だ。一層の飛躍を目指し、新たな気持ちで臨みたい。

 

「ポスト」。

 

ネットで調べてみた。

ポスト（post）には４つの意味があるという。

１つ目が「郵便箱」という意味。

２つ目は「支柱」や「柱」という意味。

　例…「ゴールポスト」など

３つ目は「地位」や「役職」という意味。

４つ目は「以後」や「あと」という意味。

 

してみると、「ポスト」地域医療構想とは、2025年の医療ニーズを踏まえ実現が求められている「地域医療構想」の次の段階、2040年までの、つまり「『2025年以後』の地域医療構想の作成会議が始まった」ことについてが、今回のテーマであるということだ。

 

　十干の最後、癸(みずのと)は、生命の終わりを意味するとともに、次の新たな生命が成長し始めている状態を意味している、と先ほど書いたが、まさに今年は、地域医療構想も「癸卯」にあたる。まさに時宜にかなった話題ではないか。

 

　コメントを紹介したい。

 

○厚労省：「進まない民間病院における再検証の進捗」

　2025年度の「地域医療構想の実現」に向けて、公立・公的医療機関等を含めた「すべての病院で2022年度・23年度中に機能の再検証を行う」ことが求められている。公立・公的病院では相当進んでいるが、民間病院における再検証の進捗率は、病院ベースで36％、病床ベースで61％と一部にとどまっていることが、12月14日に開催された地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループで明らかにされた。

 

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　「明らか」って、そんなものか？

　本当に「明らか」になるまで分かっていなかったのか？

　地域医療構想における目玉の存在、「協議の場」。医療圏によって登場人物は異なるのだろうが、それぞれの医療圏のステークホルダーで構成された協議体だ。厚労省としても、「関係者同士で穏便に調整(まずは規模縮小の話になるのが一般論)をはかってもらいたいし、そのためには、(規模縮小の議論を国が決めるよりも)当該本人同士で決めるのが最も良い」との思いをもって設定されたのであろうと思料する。

　であれば、規模縮小の議論など、本音としては

そもそもしたくない、

消極的なのが当該本人同士なのだから、それを当該本人同士の自主性に任せたところで、当然話が安泰に進むわけがない。

　何の対策も打っていないのであれば(任せっぱなし)、素人でも予想できる結果だけに、進捗が遅いことが「明らか」になったところで、少なくとも筆者はこの結果に特に驚きを感じない。

　仕組みを作った国は、「ちゃんと出来ているだろう」などと、「明らか」になるまで、何も言わずに放っていたのだとしたら、それは遊んでばかりの子どもたちが、夏休みの宿題を自らでスケジューリングしてやり遂げるなど、ほぼあり得ないのに、その子たちが放っておいても勝手に宿題をやり遂げてくれるだろうと信じて疑わない、お人好しの親と同レベルではないか(※2)。

 

「兎の糞(うさぎのふん)」。

 

　長続きしないこと。物事が切れてしまい、思うようにはかどらないことを言うそうだ。

　いや失礼しました。最近筆者も身近に経験をしたことでもあるのでつい口走ってしまった。

　1月号では卯年に因んで、兎にまつわる諺を集めてみた。

 

というわけで今度はこんなコメントである。

 

【経済財政諮問会議民間議員より】

〇1人当たりの医療費の地域差縮減は「進捗が見られない」と問題視

　経済財政諮問会議は12月22日、「新経済・財政再生計画　改革工程表2022」を策定。民間議員は、「改革工程表2022」では、1人当たりの介護費の地域差が縮減しているのに対し、1人当たりの医療費の地域差縮減は「進捗が見られない」と問題視。「医療費の地域差縮減」を経済・財政一体改革推進委員会が重点的に取り組む課題に位置付け、2023年春までに進捗を報告すべきである。

 

 

〇各医療機関の対応方針の「策定率100％」が目標

　「改革工程表2022」を策定した経済財政諮問会議で地域医療構想について、都道府県に対し、「病床機能報告における2025年度の病床数の見込みと病床数の必要量に著しい乖離が生じている構想区域」について、医療提供体制に関する分析・評価を行い、評価結果に基づき、必要な方策を講じること等を求めた。国は、乖離が著しい構想区域を有する都道府県に対して、「重点支援区域」の活用を促す等のアウトリーチの対応等を行う。2025年度の「進捗状況の測定指標」（アウトプット指標）は、各医療機関の対応方針の「策定率100％」「公表率 100％」などだ。

 

 

〇医療・健康アプリの社会実装を促進するため、迅速に各種規制の見直しを図るべき

　医療・健康アプリ（SaMD）をはじめ医療機器の社会実装を促進するため、迅速に各種規制の見直しを図るべき。

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　諮問会議の委員は当然こう仰るに違いない。一般企業においては、締切厳守などある意味「守って当然」で、策定や公表の数字の見た目だけでなく、その上で内容も吟味され、革新性と実現性とが調和していて然るべき、くらいのレベルが求められている話だと考えるべきだろう。

 

　今度はこんなコメントだ。

 

〇日医常任理事：2040年以降も見据えた議論をする必要

　第8次医療計画等に関する検討会でポスト地域医療構想への対応について江澤和彦日医常任理事は、「2025年以降の対応については、社会保障分野の多くの政策で2040年を見据えた議論が進んでいる。わが国の人口減少が続き、2060年には4人に1人が後期高齢者の超高齢化社会を迎える。2040年以降も見据えた議論をする必要がある」と述べた。

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　「『ポスト』ポスト地域医療構想」。いろいろ見据える必要がある。

　2040年。筆者は70才だ。果たして見据えられるだろうか？

 

　「二兎を追うものは一兎をも得ず」。

 

　同時に二つの事を得ようとすると、どちらも成し遂げられなくなってしまうことを言うそうだ。

 

次は各医療圏のステークホルダーからのコメントを紹介したい。

 

〇コロナにより顕在化した課題に取り組むという理由で地域医療構想を加速化することに反対

　コロナにより顕在化した課題に取り組むという理由で、地域医療構想を加速化する動きは反対だ。地域医療構想はメリットもあるが、デメリットもあり副作用が出始めている。どのような形で加速化するのか危惧している。

 

〇集約化の名目で病院を統合し、巨艦病院が誕生。地域医療に弊害が

　地域医療構想を進めるため、集約化の名目で病院を統合し、巨艦病院が誕生している。兵庫県の旧尼崎病院（500床）と旧塚口病院（400床）が統合して、兵庫県立尼崎総合医療センター（730床）になった。病床数は減っているが、以前の1.5倍の超巨艦病院が設立された。もともと赤字の公立病院だったが、合併によって繰入金は19億円から32億円に拡大。巨大病院が出来たことで救急が集中し、尼崎市内で２次救急を担っていた８病院のうち７病院が救急から撤退せざるを得なくなった。

 

〇入院だけでなく外来・在宅も勘案した内容に

　ポスト地域医療構想では、入院だけでなく外来・在宅も勘案した内容とすべき。

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　「犬兎の争い(けんとのあらそい)」。

 

　両者が争って共に弱り、第三者に利益を横取りされることのたとえ。犬が兎を追いかけ、山を上ったりしているうちにどちらも疲れて死んだのを、農夫が自分のものにしたという寓話からこう言われるそうだ。

 

　「兎兵法(うさぎへいほう)」。

 

　実用的でないこと。本当の兵法を知らないで、へたな策略をめぐらし 、かえって失敗すること。因幡(いなば)の白兎の故事に基づく。生兵法(なまびょうほう)。

　　　　

　公立病院の再編は、協議の場で有識者も交えて議論がなされた結果、行われているはずだ。上記の例が、このような諺のような状態でないことを願いたい。

 

　今度は地域医療構想調整会議の出席委員からのコメントを紹介したい。

 

〇形だけの議論、現状追認が行われている

　地域医療構想調整会議の開催状況だけでなく、中身のある議論が行われたのかをチェックする工夫が必要である。形だけの議論、現状追認が行われている。「この地域の医療提供体制の将来をどう考えるのか」を関係者が真剣に、腹を割って議論することが強く求められる。

 

〇巨大構想区域を含めた「構想区域の在り方」を改めて検討しなおすべき

　人口100万人を超える巨大な地域医療構想区域では、病院が多すぎ、機能分化・連携強化論議が進まない。巨大構想区域を含めた「構想区域の在り方」を改めて検討しなおすべき。

 

〇民間病院対応に力点を置き、「いつまでに何をするのか」各種の取り組み強化を

　「既存病床数が全体・機能別ともに必要病床数に近づいている」とは思えない。民間病院対応に力点を置き、「いつまでに何をするのか」を明確にし、各種の取り組み強化を求めるべき。

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「兎の子生まれっぱなし」。

 

　無責任。うさぎがあまり子育てをしないことから。

　一部の例なのかもしれないし、一を聞いて十を知る、というわけにもいかない。地域医療構想調整会議で策定された構想のすべてが、決してそんな状態ではないのだろうが…？

 

　病床機能報告制度について、病院経営層からのコメントを紹介したい。

 

〇病床機能報告は、全国ベースでの「定量基準・目安」を導入する必要がある

　現在の病床機能報告は「自院の希望」を申告するが、全国ベースでの「定量基準・目安」を導入する必要がある。適切な基準・目安を提示し、地域医療機関に納得してもらうことが重要だ。

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　「確かに」。

　現在の病床機能報告の病床数は、「自院の希望」がベースだ。日当円(一日当たりの入院単価)がいくら以上、とか、いろいろな説明会や発表の場などで目安は示されていたりするが、現時点では日当円などの指標と関係なく、提出する医療機関が、自院を「急性期」と称する限り、それは急性期病床である。いずれはもっと議論されるべきなのだろうが、そんな現状である。

 

　最後に、こんな諺を紹介して締め括りとしたい。

 

「兎を見て犬を放つ」。

 

　失敗や過ちは気づいてから改めても遅すぎることはない。うさぎを見てから犬に追わせても遅くないことからこう言われるそうだ。

 

　本年もワタキューメディカルニュースをどうぞよろしくお願いします。

 

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 

 

※1…干支は十干（じっかん）と十二支（じゅうにし）の組み合わせによってつくられている。

　十干は別名を天干（てんかん）とも称し、甲（きのえ）、乙（きのと）、丙（ひのえ）、丁（ひのと）、戊（つちのえ）、己（つちのと）、庚（かのえ）、辛（かのと）、壬（みづのえ）、癸（みづのと）の十通りから成り立っている。

　一方、十二支は、別名を地支（ちし）とも称し、誰もがよく知るところの子（ね）、丑（うし）、寅（とら）卯（う）、辰（たつ）、巳（み）、午（うま）、未（ひつじ）、申（さる）、酉（とり）、戌（いぬ）、亥（ゐ・）

の十二通りから成り立っている。

　この十種の十干と十二種の十二支が、相互に組み合わされて六十干支が成り立っており、この六十干支の総称を古くから一般に（干支：えと）と呼んでいる。

＜ものしりのメル友情報＞

 

　つまり、60が周期だとすれば、現時点での日本人の平均年齢から考えると、とにかく一生のうちに、一回しか一巡を経験することができない、ということになるか。

＜筆者＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※2…どれだけ厳しく言っても、どれだけ過去に痛い目を見ていたとしても、子どもたちは宿題から逃げようとする。冬休みが終わりかけ、1月第二週の週末、お子さんのおられる各ご家庭は、ようやく本気を見せだした我が子に「だから毎日あれほど声掛けしていたのに…最初からやっておきなさいよ！」と、こみ上げてくる怒りをぶつけられたのではあるまいか。

＜筆者＞

 

 

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