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■現行の「7対1相当」「10対1相当」「両者の中間」に7段階の点数を設定

　2018年度診療報酬改定で入院医療の評価体系が大きく変わることになった。一般病棟入院基本料及び療養病棟入院基本料等について、急性期医療、急性期医療から長期療養、長期療養の3つの機能について、入院医療の基本的な診療に係る評価(基本部分）と、診療実績に応じた段階的な評価(実績部分）との2つの評価を組み合わせた評価体系に再編・統合する（図1　二つの評価の組合せによる入院医療の体系評価(イメージ)）。

　このうち、7対1入院基本料と10対1入院基本料について、重症患者割合などに応じた7段階の「急性期一般入院料」（仮称）に再編・統合する。その際、現行の7対1に相当する入院料の重症患者割合について、現行並みにするか、より高く設定するかで、1月10日に開かれた中医協総会で診療側と支払側の意見が対立した。

■2018年度診療報酬改定に係る中医協の議論では、入院医療の機能分化を進めるとともに、現在、各入院料で区々である評価指標を揃え、より体系的な入院医療報酬を設定し、急性期（7対1、10対1）から長期療養（療養病棟）に至るまでの入院基本料・特定入院料を再編・統合する方針がほぼ固まっている。

　具体的には、

　①一般病棟入院基本料(7対1、10対1、13対1 及び 15対1)について基本部分と実績部分を組み合わせた評価体系に再編・統合し、新たに、急性期一般入院料(仮称)、地域一般入院料(仮称)とする。

　②急性期一般入院料(仮称)の実績部分の段階的な評価については、現行の７対１一般病棟入院基本料、10 対１一般病棟入院基本料及びその中間的な評価を設定する。また、中間的な評価は、７対１看護職員配置の届出実績があること及び重症度、医療・看護必要度の基準について診療実績データにより重症度、医療・看護必要度の基準値に係る判定を行うこと等を要件とする。

　③急性期一般入院料(仮称)のうち、現行の７対１一般病棟入院基本料相当の評価となる入院料には、７対１看護職員配置を要件とする。

　④現行の病棟群単位での届出及び200 床未満の７対１一般病棟における重症度、医療・看護必要度の基準値に係る経過措置については、一定の配慮を行いつつ整理する。

■7対1相当の重症患者割合、診療側は現状維持、支払側は引き上げ要望

　1月10日の会議で厚生労働省保険局は、「重症度、医療・看護必要度」の項目の定義と判定基準（図2　一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の概要）について、次の2つの見直し案を提示。そのうちの「A8　救急搬送後の入院」の項目を変更しない案を採用することで支払側、診療側とも異論なく一致し、了承された。

＜見直し案1＞

　『「A得点1点以上かつB得点3点以上」かつ「B14 診療・療養上の指示が通じる」又は 「B15 危険行動」のいずれかに該当している患者』を追加／「A8 救急搬送後の入院」について、定義を「A205 救急医療管理加算1」の算定対象に変更／「C18 開腹手術」の所定日数を5日→4日へ変更

＜見直し案2＞

　『「A得点1点以上かつB得点3点以上」かつ「B14 診療・療養上の指示が通じる」又は 「B15 危険行動」のいずれかに該当している患者』を追加／「C18 開腹手術」の所定日数を5日→4日へ変更（「A8 救急搬送後の入院」については、変更せず）

　一方、再編する一般病棟入院基本料（7対1、10対1）で、新たに設ける「中間部分」を2段階とすることについては、現行の7対1に相当する入院料の重症患者割合について、現行並みの25％にするか、より高く設定する（34％）かで、診療側と支払側で意見が割れている。中医協答申ギリギリまで重症患者割合をどう設定するか、その調整が注目される。

関係者のコメント

＜日医常任理事：「現行の25％を維持すべき」＞

　これに対して、松本純一日本医師会常任理事は、「今の25％でも赤字の病院がある。維持するべきだ。現行では10対1で看護必要度加算を取っても200点余りの差があり、踏み切れない部分もあり、中間部分を設けるということだ」などと反論した。

事務局のひとりごと

　昨年12月、子どもからリサーチしていた、サンタさんからのクリスマスプレゼントを準備しようとして(※1)、家内に近くの家電量販店で仕入れてもらうようにお願いしておいた。買い物当日の家内からの電話。

　「長男の漢検ソフトと次男のベルトは買った。(長女希望の)Kids Padは、使ったら最後、そればっかりやるやろうから、希望は叶えてあげたいんやけど、正直買いたくないねん。どうしよう？」

　「1日に1時間とか、時間を決めて、必ずママに毎回返すことにして、宿題やったら貸す、とか約束させたら？」

　「でも、必ずもっとやりたい！ってどうせ約束破るんやろうから、やっぱり買うのやめようかなあ？」

　「そりゃあ、楽しいんやからどうしてももっと使いたくなると思うんやろうけど、そういった気持ちを我慢させることだって大事じゃないのかなぁ？あれもだめ、これもだめじゃあ、可哀想じゃない？

　約束っていえば、あんたやって僕との約束、守っとらんやろ？毎朝味噌汁作ってくれるっていってたやんか。あれはどうなったんや？」

　出会った当初、

　「私、昔っから友達から『天然入ってる』っていわれてんねーん。」

　などという自然に天然ギャグになってしまうような語り口の家内であったが、もはやそなホワンとした思い出も今は昔。日ごろ防戦一方な筆者だけに、久々にカウンターパンチが炸裂！！　いひひ、と思いきや、

　「あれぇ？なんか電波の調子が悪うなったわ、聞こえへん。じゃあね。また電話するわ！」

　「なっ」

　ブチっと切れた。東北生まれの筆者が、口で関西生まれの家内に舌を巻かせるには、まだまだ「長い道のり」が必要のようだ。

　さて、今回のテーマである病床再編も「長い道のり」であるが、ついに新たな一般病床再編の幕開けである。

　療養病床再編における結果として、介護療養病床は介護医療院、という方向性が決まったわけなので、急性期病床(一般病床)については、より高い点数を維持しようとするならば、急性期的な医療を必要とする症状の患者の安定獲得が至上命題となる。でなければ最終的には病床の転換(療養病床？､回復期リハ？)、というよりはもしかすると「減床」や「返上」という対応を取らざるを得ないのではないかというくらい、選択肢がなくなってしまったような気がしていた。

医療系コンサルタントのコメントを頂戴した。

○「入院医療体系が明確化され、自院の見える化がますます重要に」

　前回改定で、「7対1」から「10対１」への移行へ誘導されたが、現実には「10対1」への移行は進まなかった。また、徐々に要件が複雑化し、わかりにくい状況となった。2018年度改定では、急性期機能、回復期機能、慢性期機能という機能別に基準となるものを決め、重症度や看護配置等を加算により配点し、評価体系自体を変えていこうという考え方が出てきた。入院医療体系の大改革だが、むしろすっきりとしたと思う。「病院が生き残る経営＝地域で必要とされる病院」であり、二次医療圏で自院がどのような医療を求められているのか、自院の医療機能の「見える化」を進めることが、ますます重要になってくる。

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　医療保険制度の診療報酬点数における、初再診や入院基本料に関する議論は本丸中の本丸である。調剤における議論とはうって変わって、「そのハードルは高くてクリアできない病院があるのではないか？」と、ハードルの高さを懸念する意見が多数である。重症度、医療･看護必要度の25％基準は、導入された当初からそのハードルについては多くの議論があったところだ。

　1月号でも触れたが、

○我が国においては、日本国憲法で保障されている国民の権利がまず念頭に置かれなければならない、というのが、制度を守り、立案する官僚の考え方の根底にある。

○診療報酬制度は「公共の宝」。皆で大切に使いましょう、というのが根底にあるのだが、ルールが決まれば必ず抜け道を抜けようとする者が出てくる。そういった者がいる以上、規制が強化されてしまうのは致し方ないところだ。

　この2つのことを念頭に置いた場合、お役所である厚労省として取れる対応策として出てきた改定案は、なんとなくうなずけるところだ。

　「病院経営」という観点からいえば、もしかすると10：1の方が、経営効率が良いのでは？と筆者は考える。但し、7：1を一度経験した病院(看護師)がいきなり10：1に戻る、というのは、かなりハードルが高くなってしまうことだろう。7：1も10：1も、入ってくるお金(入院基本料)に当然違いはあるものの、その看護体制に比例し、看護基準が高いほど、出て行くお金は増えることになるからだ(看護師の人件費はもとより、寮の手配、ロッカールームの増設、労務管理の煩雑化など)。病院の収入は増えても、医業利益率はさほど変わらない可能性がある（率なので、同率なら利益額は増えるのだろうが）。

　とはいっても、特に夜勤の看護配置についていえば、7：1と10：1では、勤務する看護師の安心感に大きな差ができる。最も分かり易い例でいうならば、1病棟に夜勤の間、3人いるか2人いるか、という違いである。患者の急変、呼び出し対応、何が起きるか分からない病院において、患者を見る目、対応できる人数の多寡は大いに関わってくる。決して「7：1が楽」というのではないが、「10：1に比して7：1の方が働き易い」という考えは決して否定できない。

看護師側からコメントを頂戴した。

○ある病院の看護部長：「評価体系が複雑化した結果、事務作業が増加する。」

　今回の改定で決まった基本的な診療と診療実績の2つの組み合わせに重症患者割合を計算に入れた入院医療の評価体系に対して、現場で働く看護師や医師、そして事務スタッフは、事務作業が増大すると懸念を抱く。

　都内の急性期病院の看護部長は、「現在でも負担を感じている。病院団体の調査では、看護必要度の評価を行い、入力していく作業が有効だと考える看護師は70.2％いる一方で、86.5％の看護師が入力にも評価にも負担を感じているという結果が報告された。看護師だからといって何もかも得意なわけではなく、看護スキルが高い代わりに事務作業を強く負担に感じる人もおり、複雑な評価基準を設けると、より医療現場の負担が増大してしまう」と、不安を抱いている。

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病院経営者のコメントである。

○日病協議長：「7対1、30％はクリアできない病院もあり、ハードルが高い」

　日本病院団体協議会の原澤　茂議長（全国公私病院連盟常務理事／埼玉県済生会川口医療福祉センター総長）は1月26日の記者会見で、現行の一般病棟入院基本料「7対1」に相当する「急性期一般入院料1」の「重症度、医療・看護必要度」該当患者割合の基準値が2018年度診療報酬改定での新定義で30％とすることが決まったことについて、「地域や病院によってクリアできないところもある。かなり厳しい、ハードルが高いと受け止めている」と、懸念を示した。

○日病協副議長：「7対1と10対1の中間的評価新設で、7対1からの移行がしやすくなり、看護師の奪い合いもしなくて済むようになる」

　一方、日病協の記者会見で山本修一副議長（国立大学附属病院長会議常置委員長／千葉大学医学部附属病院長）は、7対1・10対1一般病棟を再編・統合した「急性期一般入院料」の新設について、「7対1と10対1の中間的評価（急性期一般入院料2および3）が設けられ、7対1からの移行がしやすくなり、看護師の奪い合いもしなくて済むようになる」と評価した。

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　重症度、医療・看護必要度のパーセンテージを高めようとすれば、相対的に病床稼働率が下がる傾向にある。稼働率を維持させんがために必要度の低い患者の比率が高まってしまうからだ。そうさせないためには、退院した患者と同等数以上の、必要度の高い患者を入院させる必要がある。まさに病床稼働率とのシーソーゲームだ。現行の「重症度、医療・看護必要度25％以上」とは、新体系においては、その評価項目が追加となるため、27%相当(厳密にいうと26.6%､それでも現状より0.4%増)が“急性期一般入院料4”である。短冊(※2)といわれる、個別具体的な診療報酬点数案には、まだ○○点 という表記でしか表されていないのだが(WMN2月号更新時には出ているかも？)、結局、これまでと同様に7：1の点数を算定しようと思えば、現行でいうところの25%以上を、あと3～4%近く上げなければならないわけだ(※3)。この点数如何によっては、いわゆる急性期病院といわれる「一般病床」に与える影響は大きなものとなるだろう。約1／4の病院が基準値から外れかねないという説もある。

厚労省官僚のコメントである。

○前回の改定に関わった厚労官僚：「重症度が低い患者に手厚いケアがなされている現状は、医療費の無駄、患者の自己負担増につながる」

　2016年度改定に関わり、現在は県に出向中の厚労官僚は、「急性期病棟の入院患者の中には、重症者だけではなく軽症者も含まれているのが現状だ。その際、看護配置に従い支払われる診療報酬は適切なものとはいい難い。重症度が低い患者に手厚いケアがなされていることは、コスト面で医療費の無駄につながり、結局は、患者側の自己負担増加につながる。税金が投入される以上、必要のない医療や看護は行われるべきでない」と述べ、ようやく7対1問題に手がつけられたことを評価している。

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　関係者の立場により見方が変わってくるが、現時点の評価としてはまだなんともいえない次回改定であるが、こんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

○転院先探しで苦労した家族の声：「診療報酬改定で容易に転院先探しできるシステムにして欲しい」

　心不全で入院した高齢の母親の転院先探しに苦労した家族。「母が心不全で緊急入院したのは、救命救急センターがある地域でも大きな病院だった。症状が落ち着いたら、退院するか別の病院へ転院しなければならなかった。ところが、転院先が見つからず、ケースワーカーさんの尽力でようやく見つかったのが、退院予定から半年後だった。今回の診療報酬改定で、入院医療がきめ細かく再編・統合されると新聞で読んだが、内容が良く分からない。退院後もスムーズに転院先が見つかるような制度にして欲しい」。

　すでに「患者の視点」という概念が浸透しているはずの中医協の議論だが、専門的な議論ばかりがどうしても目立ってしまうのは致し方ないところなのだろうが、結局のところ、患者になった(あるいはその家族･回りの方)方が最も気になるのはそういった観点なのだろう。

　シームレスな医療･介護･在宅連携(地域包括ケア)が構築されるのと、筆者が家内の口に勝てるようになるのと、果たしてどちらが先なのだろうか？そう簡単に実現できそうにないことだけは想像に難くない。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※1)･･･　①長男は「ネプリーグ」というTV番組関連のゲーム(そんな商品は存在しないが)→何故か漢字が大好きなため、ニンテンドー2D本体に漢検ソフトをセットし、漢字だけのゲームとして準備（他のソフトが使えるという情報は伏せる：いずればれるのだろうが）。

　②長女はiPad（!!）(友達が持っているらしい)→iPadはやはり如何か、ということで、子ども向けで似たような商品、Kids Pad　を準備（通信機能はあるが通信させない：いずれ不満に思うことだろう）。カメラ機能と芋虫の一生のゲームが最もお気に入り。

　③次男はヒーローの変身ベルト（男の子らしくて分かり易い：後日、うるさくてかなわないことになる）

　それぞれ具体的なリクエストをいうような年齢になってしまった。適当に買ってしまうとかえって不評を買いかねない。

＜筆者＞

(※2)･･･中央社会保険医療協議会 総会（第386回）個別改定項目（その１）について

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000191963.pdf(89頁参照)

　2018年2月6日　医科診療報酬点数表

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000193524.pdf(10/47頁参照)

　イ 急性期一般入院料１ 1,591点

　ロ 急性期一般入院料２ 1,561点…　876万円/年 減

　ハ 急性期一般入院料３ 1,491点…2,920万円/年 減

　ニ 急性期一般入院料４ 1,387点…5,957万円/年 減

　ホ 急性期一般入院料５ 1,377点…6,248万円/年 減

　ヘ 急性期一般入院料６ 1,357点…6,833万円/年 減

　ト 急性期一般入院料７ 1,332点…7,563万円/年 減

　仮定義）100床の7：1算定病棟で稼働率80％とした場合、対イ(1,591点)比較での医業収入減/年 を試算。

　[1,591－(当該点数)]×100(床)×80％(稼働率)×365(日)×10(10円/点)

＜WMN事務局＞

(※3)･･･仮に1ヶ月間の延べ患者数が4,560人だとして、すると150人/日（4,560人÷30．4：365日÷12ヶ月）だとすると、25%超は1日あたり37.5人の患者が必要だ。それを3～4%増ということになれば、4.5人/日～6人/日の必要患者が入院している必要があることになる。この数値をどう見るか、ということになる。

＜WMN事務局＞