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■「働き方改革」の時間外労働規制と医師の応召義務問題

　安倍政権が進める「働き方改革」の焦点の１つが、「罰則付き時間外労働の上限規制導入」であり、時間外労働の限度を「1か月当たり45時間、かつ1年当たり360時間」と定め、これに違反した場合には罰則が科されることになる。勤務医もこの時間外労働規制の対象となるが、医師には応召義務が課されるなど医療には特殊性があるため、厚生労働省に「医師の働き方改革に関する検討会」が設置され、議論が行われている。

　同検討会は、2018年度末の最終取りまとめに向け、(1)タスクシフトや患者の受診の仕方など「今後目指していくべき医療提供の姿」、(2)応召義務など「医療の特性」、(3)宿日直の取扱いや時間外労働の上限など「制度」という3分野の議論が総合的に進められている。9月にタスク・シフティングや応召義務、宿日直や自己研鑽の取り扱いを議論し、それらをもとに医師の特殊性をはじめとする医療の特性を整理し、12月にかけて医療提供体制の方向性や時間外労働の上限時間数に関する制度上の議論を詰める。医師の勤務環境に影響がある国民側の「医療のかかり方」に関しても、有識者などを集めた懇談会を設置して議論し、2019年3月の最終的な取りまとめを行う予定だ（図3　医師の働き方改革に関する検討の今後の進め方）。

　9月3日に開かれた検討会では、応召義務やタスクシフト（業務の移管）に関して、弁護士と日本外科学会、日本麻酔科学会からヒアリングを行い、それをもとに意見を交した。このうち、「応召義務と医師の働き方改革」を説明した田辺総合法律事務所の三谷和歌子弁護士は、応召義務についての裁判のうち、救急医療に関する事例では厳格な判断が行われ、「医師が診療拒否によって患者に損害を与えた場合には、医師の民事責任が認められる」などとして医師の過失が認定された例を紹介。一方、救急以外の医療に関して、患者の迷惑行為や医療費の不払いなどに起因する診療拒否では医療機関や医師が敗訴した例が見当たらないと説明し、「応召義務の議論は進んでいない。昭和20～30年代の開業医が往診する時代の義務が現在まで続いている」と指摘した。

　さらに応召義務と時間外労働の上限規制の関係について、上限規制によってその月や年の上限に達した医師がそれ以上の診療ができなくなる可能性があり、それは応召義務を免除する「正当な事由」に該当し、診療を拒否してもよいのかどうかと問題を提起。両者の調整が必要ではないかと指摘した。

■医師の働き方改革の解決策となるか「タスクシフト」来年度予算概算要求の新規事業に

　また、9月3日の医師の働き方改革に関する検討会では、タスクシフト（業務の移管）について、日本外科学会と日本麻酔科学会から具体的な提案・提言が行われた。

　このうち、①20代、30代の外科医の約4割が年間3000時間超水準の時間外労働、②若手の外科医は約6割程度が週70時間以上勤務、③ロボット手術や腹腔鏡手術など外科治療の進歩に伴い手術件数が増加し、その結果手術の延べ時間が延長する可能性が高い、④高齢化に伴い、手術を受ける患者が何らかの併存疾患を保有し、周術期管理における負担が増加、⑤このため、労働時間が長く時間外勤務が多い外科医の志望者の減少－といった数多くの問題を抱える日本外科学会の森　正樹理事長は、「若い医師が外科医になりたがらない理由は、長時間勤務や医療訴訟のリスクを常に抱えている複合的な要因がある」と説明した。また馬場秀夫理事は、「外科医の働き方改革を進めるには、タスク・シフティングが最も大事と考えている」と述べ、外科医においては若手の時期に一定の手術症例を経験し「腕を磨く」ことが重要であり、手術以外の業務について「抜本的なタスクシフト」を実施する必要があると強調した。

　一方、日本麻酔科学会の稲田英一理事長は、個々の麻酔医に係る負担を軽減するために、多職種が協働・役割分担をする「周術期管理チーム」の創設推進の取組みを紹介。周術期診療の質向上を目指し、麻酔科学会が2007年度に提唱した「周術期管理チーム」の導入によって、麻酔科医の負担軽減はもちろん、「術後合併症の減少」などの医療の質向上、「早期離床、早期退院」などの医療経済的メリットも大きいと説明した。

　タスクシフトについて厚労省は、過去最大の総額31兆8956億円となる2019年度予算概算要求で、「働き方改革」関連事業について、2018年度当初予算から約600億円増の約3800億円を要求。医療分野の働き方改革の推進の新規項目として、「タスク・シフティング等勤務環境改善推進事業」をあげた。同事業は、①タスク・シフティングなどの勤務環境改善の先進的取組を行う医療機関に必要経費を補助するとともに、当該取組の効果・課題について検証・評価し、周知することにより先進的取組の普及を図る、②医療関係団体が、医療機関向けの会議開催や好事例の普及等を通じて、医師等の勤務環境改善に資する取り組みを行う場合の必要な経費に対する支援を実施するというもの（図4　タスク・シフティング等勤務環境改善推進事業）。

　タスクシフトについては、「医療現場では各職種も目いっぱいの仕事をしており、シフトすることでその方々の働き方が厳しくなると思う」と懸念する声があるが、タスク・シフティング等勤務環境改善推進事業によって、医療現場でどのような改善策が見出すことができるか注目される。

■関係者のコメントなど

＜医政局長：「地域医療を守りながら医師の健康確保ができる方策を考えたい」＞

6月28日石川県で開かれた日本病院学会で厚労省の武田俊彦医政局長（当時）は、医師の働き方改革の方向性について、「単純に労働時間を短くすればよいわけではないが、勤務間インターバルの設定などで働き詰めにならない工夫は不可欠」と指摘。地域医療を守りながら医師の健康確保ができる方策を「医政局として、医療行政の一環として考える」などと述べた。

事務局のひとりごと

　「感動」という意味を、ネットで検索した。「ある物事に深い感銘を受けて強く心を動かされること」なのだそうだ(※3)。

　連日、肝心の相撲以外で紙面やニュースを賑わせている角界であるが、話は1年と半年以上前にさかのぼる。いまや休場の連続で活躍も今一つパッとしない横綱稀勢の里であるが、当時、横綱に昇進したばかりで臨んだ、昨年の大相撲春場所(大阪場所)の千秋楽。東の横綱白鵬は5日目をもって休場。稀勢の里は12日目まで全勝、肩を痛めてしまった13日目、14日目の黒星二つで、13勝1敗の照ノ富士との直接対決。結果はわざわざ説明せずとも、遠い昔の話であるが読者の皆さん方におかれてはご存知のとおりであろう(※4)。

　当日の稀勢の里の相撲は、どう見ても左肩の痛みを意識した取り組みであった。それでも、当日の横綱の思いを察するに、「このあとどうなろうが、今日は何としででも絶対に勝ってやるっ！！」という大和魂最高潮の状態ではなかっただろうか。優勝とそうでないのとでは、角界では天と地ほどの開きがある(※5)。

　どこかの学園の理事長が国会で使っていたかもしれないが、「神風」が吹いたかのような国有地払い下げ問題の証人喚問と非常に近い時期だった。優勝インタビューで「神風」ならぬ、「見えない力のおかげで勝てた」と横綱が言っていた。稀勢の里が勝った瞬間の会場の歓声は、それはまさに割れんばかりの歓声ではなかったか？照ノ富士も決して悪役ではないのだが、これまた春の風物詩である選抜高校野球にたとえるなら、さながら「甲子園には魔物が棲んでいる」かのごとく、優勝決定戦は会場の殆どが稀勢の里を応援していたに違いない(と思った)。怪我を負っていればなおさらだ。そういうシーンに日本人は特に弱い。

　そしてスポーツニュースでは実際に涙が出た当人以外にも「涙が出そうになった」人が続出（実は筆者もその一人だが）、まさに稀勢の里は相撲ファンに「感動」を与えてくれたのであった。

　なぜ涙が出そうになったのか。それはこれまで稀勢の里が歩んできた歴史と一瞬でも同化し、“これまでの苦労が報われたなぁ”、“大変な道のりだっただろう”、“稽古はさぞや苦しかったろう”、などと慮る（忖度：そんたく　ではない）ので、そんな思いが本人ならずとも走馬灯のように思い起こされてしまうのだろう。だからこその感情移入であり、一緒に涙が出そうになってしまうのだ。筆者はそう考える。

　結局、「感動」は、どんなことにおいても、当たり前のようにこなすだけでは決して起こらないのだろう。血の滲むような努力、相手の想像をはるかに超えた想像力、そういったものが「感動」を生むのだ。

　「働き方改革」は労働者に対する拘束時間を短く、(残業の上限規制はあるものの)定時内に終了しよう、という国家的な取り組みだ。スポーツにおける努力を労働時間にたとえてしまうと、神聖なものと話がないまぜになり興ざめしてしまうかもしれないが、学生時代に運動部で活動された方々におかれては、土日も連休も、中には正月だってなかった方もおられることだろう。「部活と一緒にするな！」と言われそうだが、頂点を目指そうとするなら、生半可な鍛え方では話にならない。朝練、放課後、帰宅後のトレーニング、年がら年中どっぷり漬かってこそ勝利が見えてくるものだ（それでも見えなかった方も大勢おられることだろうが）。それはもしかすると今風に言えば「ブラック」なのだろうか。もちろん皆さん進んで選ばれた道なのでその拘束時間も含めた労苦は全く(?)厭わないのだろうが。

　一方で、自ら選んだ会社なのだろうが「仕事」となってしまうと、長い拘束時間は当然、「ブラック」扱いの世の中である。

　稀勢の里の優勝との対比で大変心苦しいのだが、「感動」の裏側にはとんでもない努力（拘束時間）がベースにある。だからこそ共感を呼び、我が事のように涙がこみ上げそうになるのだろう。

　(基本的には)「1日8時間」という決まった時間だけで効率的にこれまで同様のパフォーマンスを発揮しつつ、そのうえさらに高みを目指して成長する、なんて芸当は、もしかすると、横綱以上のプロ意識がなければ実現できないのではないか(プロなので努力を惜しまない必要はあるけれども)。時々くじけそうになる。

　さて「働き方改革」は、二度目の東京オリンピックを迎えてもなお持続しているであろうと思われる連立政権による政権(もしくは総理)の目玉政策の一つである。そして今回のテーマは「医師の働き方改革」である。先に挙げたスポーツ選手の例からも思い当たるように、自己研鑽は医師だけが特別に議論されるべきものなのか？ということを思わなくもないが、ここはやはり国民の命にかかわることであり、例えばスポーツ選手が、怪我をして選手“生命”を絶たれようとしていたとしても見事な復活劇を遂げる、というのも医師のおかげであるので、ある意味、医師の働き方改革が特別に議論されることに表立って異論を唱える意見は少ないのかもしれない。

　医師の立場からのコメントを紹介したい。

○日本病院会会長：「安易な働き方改革は、禍根を残す心配がある」

　相澤孝夫日本病院会会長は、10月2日の定例記者会見で、議論が進む医師の働き方改革について、「あまり安易にやると禍根を残すのでは、という心配がある」と述べ、宿日直や自己研鑽の扱いをどのように決めるか、慎重な議論が必要という見解を示した。

〇医療系大学の教授：「医師の働き方改革について、“医療現場に労働基準法を厳密に適用したら医療は成り立たないといっても過言ではない”と私は思う。」

　現場では、実際に過酷なところに追い込まれながら、ギリギリのところで日々の診療をこなしている医師はかなり多い、というより今は一般的にすらなっている。しかし一方で、楽をして収入を得ていく方策を考えている感の強い医師がいるのも事実だ。それらを一律にガチガチに考えて決めてしまうと弊害が生じる。難しい問題だ。「医療の特殊性や基本的な問題をじっくり検討して決めないと、弊害がでてきて、すぐに再検討に追い込まれることになるだろう。」

〇民間大病院の幹部：「本質的には医師の数を充実させないと解決しないだろう。」

　病院勤務医の労働実態は、かなり多様とならざるを得ない状況がある。手待ち時間や教育、研修時間等を含めて労働時間の把握のしかたには議論があるようだ。「医師の働き方改革に向けた議論は医師の人権尊重の立場からもちろん重要である。ただ、応召義務のもとでは杓子定規に他の職種などと一律に解決しようとするのは問題がある。本質的には医師の数を充実させないと解決しないだろう。」

○民間病院勤務の外科医：「タスクフォローのないタスクシフトは、絵に描いた餅」

　タスクシフトは“タスクフォロー”とセットだと思う。フォローができて初めて改革は前に進められる。私が勤務する地方の民間病院では、手術器具などを準備し“タスクフォロー”してくれる手術室看護師は確保しにくく、医師自らが準備せざるを得ないのが現状だ。日赤や済生会のような大手病院でないと無理だ。“タスクフォロー”のないタスクシフトは、絵に描いた餅だ。

○小児科勤務医：「正直、診療科目の選択をあやまったと後悔している」

　大学同期で診療科の選択に当たり耳鼻咽喉科や眼科を選んだ同級生の理由は、「耳鼻科や眼科は、夜間のオンコールや宿直もない。将来開業しても、医師会の当番医もほとんどない」ことだった。現在、市立病院で小児科医として勤務しているが、オンコールや宿直も多い。公的病院では定員制もあり医師の増員も難しく、学会出席も出来ないのが現状だ。正直なところ、診療科の選択をあやまったと後悔している。

〇麻酔科医：「チーム医療の視点で進めないと、問題は解決しない」

　麻酔科医にとっては、術前、術中、術後の周術期全体を通じたテーマであり、看護師、薬剤師、臨床工学士等をふくめたチーム医療の視点で進めないと、問題は解決しない。

○産婦人科女医：「夫に育休を取ってもらうなど、周囲の協力で勤務環境を改善」

　出身大学で研修後、医局に入ったので、そのまま医局人事に従い仕事をしていくというビジョンしかなかった。しかし、結婚・出産を経て、働き方を抜本的に見直した。幸い夫の職場は男性でも長期の育児休業取得が可能なため、２人目の子どもが生まれる時に長期育児休暇を取得してもらい、その間に夫の実家に近い場所へ転居。医局を辞めて近くの総合病院へ転職。幸い、上司の理解もあり、体調不良や行事のときには休みをもらえる環境で働かせていただいている。その分、家族にサポートしてもらって可能な範囲で当直、待機を請け負っている。働き方をアレンジしながら、産婦人科医を長く続けていくことが目標だ。

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　最後の産科の女医は、周囲の理解があるのだな、と感じさせられる。国が求めるような“今風”の現場でご活躍のようで何よりだ。世の中のすべてが、そのような最先端を走る考え方でものごとが実現できるならいうことはないし、国会での議論にすらならない。むしろ「働き方改革」の問題と正面からがっぷり四つに組むためには生半可な取り組みでは、何か見えない力にうっちゃられてしまいかねない、そう思わされてしまう。

　看護師からのコメントを紹介したい。

○日本看護連盟会長：「看護師の働き方改革検討委員会」が設置されないのはなぜ？」

　医療従事者の働き方に関しては、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」（厚労省）の報告書が2017年4月6日に出され、その後、「医師の働き方改革に関する検討会」が8月に発足し、７回の検討会での審議結果が「中間的な論点整理」として、2018年2月27日に公表された。医師の過酷な長時間労働等を改革していくための、医療スタッフ間のタスクシフト・タスクシェアリングに関する複数の提案がされている。医師もさることながら、超過勤務が長い、夜勤の負担が大きい、休暇が取れない、給料が安い(※6)といわれ続けている看護職の「働き方改革」に関しても、国のレベルで早急に検討してもらうことを、要求し続けていくことが日本看護連盟の役割であると認識している。就労環境が過酷であることは看護師も医師と同じだが、「看護師の働き方改革検討委員会」が設置されないのはなぜでしょう。（日本看護連盟「2018年3月　草間朋子会長のマンスリーメッセージより」）

○手術室看護師：「手術件数の増加で手術室看護師の勤務環境が悪化し、退職者が増加」

　ある県の赤十字病院勤務の手術室看護師。今年になって、勤務環境が改善されないとICU担当の看護師が2名も辞めた。専門性が要求される看護業務であり、なかなか代わりの看護師が見つからない。急性期病院にとって、手術件数を増やすことは病院経営に欠かせない。このため、看護師が手術の準備に追われ、残業も多くなり、退職者の増加につながるという悪循環に陥っている。

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　こういった様々な立場の意見を、三方よしで解決に導かねばならないというのは、これはやはり、あらゆる人の権利意識をの歩み寄りをしていかねばならないのではないか？三方よしという考え方に形があるとして、それを仮に正三角形だとするならば、現代医療はどの一辺(あるいは一角)に偏りがあるのだろうか？あるいは三角形の面積が大き過ぎて、“8時間”という枠に収めようとすること自体がもはや困難なのだろうか？その場合は、形全体を狭めるために、社会は一体何をすべきなのだろうか？

　一般企業の立場からのコメントを紹介したい。

○一般企業のベテランスタッフ：「社員は自ら主体的に仕事に取り組む価値提供者。会社はそれを支えていく。成長性の主体は当然社員側」

　弊社のワークスタイル改革についてだが、「社員は管理すべき労働力提供者」という発想から、「社員は自ら主体的に仕事に取り組む価値提供者と考え、会社はそれを支えていく」という発想です。「何時から何時まで目の前にいたか」ではなく、「どんな価値を生み出したか」を評価する制度です。社員は自らのパフォーマンスを記述し、複数の評価者が合議で透明性を保つ仕組み。会社の成長性の主体は社員側に当然あります。

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　仰る通り。その評価制度に、だれも文句を言わないほどの正当性が担保されているのであれば、みんなそうしたい。

　最後に患者の声を紹介したい。

　○「患者や家族は、疲れ切った医師に診て欲しくない」

　患者や家族は、疲れ切った医師に診て欲しくないし、寝不足でイライラしている医師とは心を開いた話はできない。イライラしているお医者さんには、子供は怖がり、二度とかかりたくないと言う。医師や看護師は、よく「聖職」と言われ、その名の下に労使共に長時間労働を許容してきた面があった。しかし、そういう考えはもうやめたほうがいいと思う。適正な労働時間でなければ、安心、安全な医療は提供できない。また、市民も医者任せではなく、スムーズなコミュニケーションをとるための努力が大切だと思う。

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　社会・コミュニティ・組織・個人、構成するものすべての利害関係者の一歩も二歩も進んだ発想がこれからの社会をより良くしていかねばならないのだろう。

　今回のテーマは非常に考えさせられるテーマであり、すべての人々にとって決して他人ごとではない、ということも、読者の皆さん方も感じることになられたのではないだろうか。

医師の応召義務の問題も悩ましいが、

　「本日の営業時間は終了しました」

　せめて17:30を過ぎたら、病気にも本日の体への侵襲はいったんお休みいただくことができれば、医師や看護師のご苦労も減ると思うのだが･･･。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

　(※3)･･･デジタル大辞泉より。

　(※4)･･･相撲に興味のない読者のために念のため、稀勢の里が照ノ富士に2連勝し見事に優勝を飾ったのであった。

　(※5)･･･読者諸氏におかれてはどうお考えだろうか？次場所以降を見据え、大事をとって無理をしない闘い方を選ぶか、はたまた稀勢の里がそうしたように後先顧みず、その後の相撲人生がどうなろうと、優勝に向けて勝利をつかみ取りに行くか？

　当時はだれも知りえなかったが、我々は時を経てとうに知っているのだが、結果は無理がたたって1年以上もの間、休場とにらめっこだ。

　しかし、である。あの故郷に錦を飾った優勝パレードの、周りの、いや、日本中の大歓声を思い起こすと、ご批判を受けることは承知の上だが、私は稀勢の里は決して間違っていなかった、と思うのである。白鵬のいなかった場所、白星のシチェーション、どれをとっても稀勢の里にとって千載一隅チャンスであったはずだ。それほどまでに優勝とそれ以外の差が歴然としている世界だからである。

　(※6)･･･あくまで看護師の主観をもとにされた見解であるし、“働きの割に”という枕詞があるはずなのだろうが、どの階層の方々も、給料が「高く」遇されているとは、原則考えないのであろう。

＜WMN事務局＞