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■経済財政諮問会議など合同会議の中間整理案で、オンライン診療推進を提案

　普及が進まないオンライン診療の拡大に向けた論議が経済財政諮問会議などで高まっている。

　未来投資会議、経済財政諮問会議、まち・ひと・しごと創生会議、規制改革推進会議の合同会議が11月26日開かれ、経済政策の方向性について議論する主要会議の現時点での検討状況をまとめた「経済政策の方向性に関する中間整理案」の中で、オンライン診療の推進として、「次期2020年度診療報酬改定に向けて、オンライン診療料の普及状況を調査・検証し、安全性・有効性が確認された疾患については、オンライン診療料の対象に追加することを検討する。また、オンライン診療の実施方法や実施体制等の要件についても、オンライン診療の適切な普及・促進に向けて必要な見直しを検討する」「診療から服薬指導に至る一連の医療プロセスを一貫してオンラインで受けられるよう、オンラインでの服薬指導について、その提供体制の整備や法制的な対応も含めて検討を進める」ことを提案した。

　一方、厚生労働省は11月22日開いた厚生科学審議会医薬品医療機器制度部会に、オンライン服薬指導のルール整備に向けた論点を示した。薬機法（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律）で薬剤師による対面での服薬指導が義務化されていることを踏まえ、「遠隔診療の状況を踏まえ、対面でなくともテレビ電話等を用いることにより適切な服薬指導が行われると考えられる場合について、法令上、対面服薬指導義務の例外を設けることとしてはどうか」と提案。

「例外」の具体的内容については、オンライン診療のガイドラインや国家戦略特区での実証を踏まえ、「対面の補完」「緊急対応」「服薬計画等」といったルールを整備することを示した。さらに、調剤の一部や服薬指導を行う場所に、「職場などを含める」ことも提案した。これに対して委員からは、「極めて限定的にすべき」など、慎重な意見が相次いだ。

　オンライン服薬指導は、既に国家戦略特区に指定された福岡市、愛知県、兵庫県養父市の3地域で実証的に実施。患者が離島やへき地に居住し、医師のオンライン診療を受けていて、対面での服薬指導が難しい場合に限り、郵送などで医薬品を受け取れるようになっているが、2018年11月時点で登録薬局数21件、患者数6人にとどまっている（図1　オンラインによる服薬指導（特区の概要））。

　部会の委員からは、厚労省が示した検討の方向性に「賛成する」意見が出された一方で、対面とオンラインでは「得られる情報に差がある」ことや、郵送する医薬品の品質管理が問題になること、職場で服薬指導を行う場合のプライバシー確保なども課題になることが指摘され、「極めて限定的な範囲にすべきで慎重な対応が必要」という意見も出された。さらに日医代表の委員は、オンライン診療が慎重な議論の末、「あくまで対面の補完」という位置づけになったことなどを踏まえ、「全面的に反対する」と述べた。

■普及していないオンライン診療、都医会員の調査では「利用している」は2.2％

　オンライン診療は、医療現場で普及していないのが実情のようだ。東京都医師会が会員を対象に実施した「2017年度 医療IT化に関する調査」（回答者4564人）では、88.4％が「オンライン（遠隔）診療を知っているが利用していない」と回答し、「利用している」は99人2.2％だった。「利用している」と回答した99人のうち、何人の患者にオンライン診療を実施したかについては「1～10名程度」が68.7％、「11～50名程度」が17.2％と、オンライン診療が、まだ100人や200人といった数の患者には使われていないのが現状のようだ。

　さらに、オンライン診療に対してどのように考えているかについては、回答者4564人のうち、オンライン診療に「どちらかといえば賛成」が38.9％、「どちらかといえば反対」が38.4％と、両者がきっ抗した。現時点でオンライン診療を必ずしも好ましいとは考えていない医師が、かなりの数にのぼることが分かる。

　この結果について東京都医師会のIT担当役員は、「オンライン診療は、外来診療の一形態として宅診・往診・在宅診に次ぐ新たな選択肢となっていく可能性を秘めている。今後の進展に伴って、現実的な解釈・点数設定を考慮していくべきものと考える」とコメントしている。また調査では、在宅医療に携わる会員から、「現状では電話再診として請求するしかない」という批判、さらに「診察室において診療時間内に行わなければ、オンライン診療として認められない」ことの見直しを求める意見もあったという。

　11月10日に開かれた日本遠隔医療学会学術大会では、「同一医師に限定することや30分以内に対面可能であるとした施設基準も実態に合っておらず、従来オンラインで実施していた診療がかえって抑制されている」と、厚労省が出したオンライン診療ガイドラインが実態に合っていないとの批判が出た。

　厚労省が2018年3月に発した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（オンライン診療ガイドライン）は、6項目の基本理念が示され、それぞれを具体化した内容で構成されている。「医師－患者関係と守秘義務」「医師の責任」「医療の質の確認および患者安全の確保」「オンライン診療の限界などの正確な情報の提供」「安全性や有効性のエビデンスに基づいた医療」「患者の求めに基づく提供の徹底」である。

　このガイドライン策定に関わった厚生労働省医政局の担当者は、日本遠隔医療学会学術大会の基調講演の中で、少子高齢化、慢性期医療や在宅医療需要の爆発的な増加、医師の偏在化や働き方改革など医療政策課題が山積していることを踏まえ、「オンライン診療は、こうした課題に対してソリューションを生み出し得ると考えている。オンライン診療は、必ず進めていかなければならない」と強調。「遠隔服薬指導についても法改正に向けて急ピッチで整理が進んでいる」と述べ、ガイドライン発布当初から「1年以内に指針を見直すと言ってきた。現在、2019年の指針に向けて計画を練っているところだ」とし、2018年度末の指針改定を示唆した。

【事務局のひとりごと】

　ワタキューメディカルニュースで以前取り上げた、「アドバンストケアプランニング(ACP)」、人生の最終段階の医療についてどう考えるか？のネーミングが「人生会議」に決まったそうだ。確かACPの会議には、デーモン小暮閣下も参加されている。閣下の一般の方目線でのご発言を、たまに紙面で見かけるが、筆者個人としては、結構正鵠を射ているのではないかと感じている。去る「11月30日に最終決定」ということを秋頃に知ったので、自分の手帳の11月30日の予定に付箋を付け、「この日にACPの名称決定！！」と、事前に自らに注意喚起していたので、当日早速厚労省のホームページを見に行った。読者諸氏の「人生会議」の名称に関する感想はいかがだろうか？ネーミングでこれまでなかなか進まなかった議論が進むのかどうかは不明だが、少なくとも膨張する社会保障費との問題と個人の尊厳が関係する非常に大きなテーマである。今後国民的な議論が活発に行われることを祈るばかりである（筆者も国民の一人であるが）。

　話はガラッと変わる。

　一体どうなっているのだろう？

　息子の教育には人一倍力の入っている家内から、またまたびっくり依頼があった。英会話を、Skype(※1)を利用して、ヘッドセットを着用しながらパソコンで外国人教師と英会話(1単位30分)するというのだ。

　「機械・電気機器の仕事は夫」

　と常にのたまわっている家内が、一度も使ったことのないSkypeとは･･･。何はともあれ、自らセッティングしてくれるのであれば、どうぞご自由に。

　と思っていたら何のことはない。

　「セッティングはあんたがやってや！！　いつも会社でパソコン使ってるんやろ！？」

　･･･おいおい、そんなこと私の帰りを待たずに自分でやってくださいよ。今時のパソコンなら、おそらくSkypeはプリインストールされているだろうから、あとは設定だけなのに･･･「あなたの考え方はユニバーサルじゃないよ」、などと心の中でつぶやく(※2)。

　ともあれなるほど、家にいながら、好きな時間に(その時間帯のコマが空いていれば、であるが)ネイティブな英会話を学ぶことができるのだ。しかも月数千円で。便利なものだ。筆者の学生時代にそんな仕組みがあったらな、と思う(が、英語嫌いの筆者がそれをやったかどうかは分からない)。その会社にとっても、わざわざ駅前に教室を開設せずとも良いので、もしかすると先生すら在宅勤務できているのではないか？非常に効率的な運営を行うことができるのだろう。事業者と先生・利用者がまさにWin-Win-Winの関係であるのだろう。それくらい利便性が向上している時代である。

　なのに、一体どうなっているのだろう？

　鳴り物入りで新設された「オンライン診療料」だが、報酬が低すぎて算定メリットがないとか、使い勝手が悪いとか、何とも言えない意見が飛び交い、全く現場に浸透しているとは言いがたい状況である(※3)。もちろん、生命を脅かしかねない医療に関する問題だ。とりあえず相手の顔さえ見えれば良い英会話とは、次元が全く異なっているというのは分かっているのだが･･･。

コメントを紹介したい。

○保険局医療課：「特区の例を踏まえ、遠隔服薬指導でも対面とで差を検討したい」

　7月18日開かれた中医協総会で、オンライン診療料が対面での再診料とは差があることを踏まえ、「遠隔服薬指導でも点数に差をつけるべきではないか」との委員からの質問に対して、厚労省保険局医療課の中山智紀薬剤管理官は、「今回は、薬剤服用歴管理指導料の算定要件と照らし合わせ、算定できるかどうかという視点から検討した。必要最小限の部分は満たしているので、算定可能とした。特区においては、いろいろな例が出てくると思うので、それを踏まえ、算定要件等をどうするかは、将来的に考えていきたい」と答えた。

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　「将来的には」

　2020年改定を「将来」というのかどうかが判然としない。

　医師からのコメントをたくさんいただいた。

○30代後半勤務医：「生活の不便なへき地に医師を派遣し犠牲を強いるより、ましな診療」

　生活の不便なへき地に、医師を派遣する犠牲を強いるより、ましな診療だと思う。

○がんセンター勤務医：「専門性の高い病気で患者さんが都心の病院にはるばる出かけなくても良い」

　がんの手術後の患者さんが、ラッシュ時に都心の専門病院に通院しているのは大変だと思っていた。専門性の高い病気でセンター病院にはるばる出かけなくても良い。

○開業医：「安易なコンビニ受診の増加を助長する恐れ」

　導入のみを急ぎ、診療報酬を見合ったものに設定しないと、本来必要なへき地・在宅医療患者よりも安易なコンビニ受診の増加を助長するのみに終わってしまう懸念がある。

○60代後半の開業医：「オンライン診察で見落とさないか心配」

　実際に診察しないと分からないことは多いと思うので、オンライン診察で分からないことを見落とさないか心配だ。

○皮膚科開業医：「実際に診ないと写真のみではよく分からないことが多い」

　自分の専門は皮膚科であり、実際に診ないと写真のみではよく分からないことが多い。

○開業医：「診察後の急変した場合の責任問題など法的整備が十分でなく心配」

　保険診療よりも自由診療での睡眠薬の処方等が犯罪につながらないか。また、診察後に急変した場合の責任問題など、法的に十分に整備されておらず心配。

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　慎重論の方が勝っている。なかなか進まないのはこういった背景が大きく関与しているのだろう。

　“患者の視点”とは近年の医療制度改革において非常に出現率の高い言葉であり、厚労省としては「常に利用者の立場に立って」ということを強調してくれており、点数誘導も含め、その方向に向かっているのだろう。だが、先のコメントの殆どが提供者側の論理が先立ってしまっている。まあ仕方がないところか、とも感じる。ただ、むしろそれこそが根深い問題なのかもしれない。

調剤薬局からのコメントを紹介したい。

○調剤薬局運営事業者

　オンライン診療に付随して、調剤薬局では、オンライン服薬指導が特区で導入されています。オンライン診療では、処方箋の原本送付が原則のため、薬剤交付までのタイムラグが発生し、移動が困難な患者さまにとっては負担になっていたことから、オンライン服薬指導が導入されました。

　厚生局にオンライン診療を届け出た医療機関は約1000カ所と全体の1%ほどと導入は進んでいません。導入が進まない要因に、厚生労働省が対象の疾病を糖尿病などの慢性疾患に限っていること、また、オンライン診療（保険対象）には「緊急時に30分で行ける範囲に医療機関がなければならない」となっていますが、一方で、オンライン服薬指導を受けるためには「居住地から16キロメートル圏内に調剤薬局がない」という条件となっています。

　つまり、医療機関は近くにないとだめですが、薬局は近くにあってはだめという、矛盾が発生しています。

　お薬の配送にも課題があります。配送中の盗難や衝撃、気温による変質を避け、確実に本人にお薬が届き、品質を担保できる必要性があります。

近い将来、電子処方箋が全国的に普及すれば、紙の処方箋が無くなり、患者は用事を済ませた後、希望する薬局でお薬を受け取れ、待ち時間が短縮でき時間を有効に使うことが出来ます。

　また、医療機関と薬局で診療情報を瞬時に共有でき、薬局では疑義照会や後発医薬品への変更などを含む調剤業務が効率的に行われ、その結果を医療機関にフィードバックすることで、次の診療のための情報として更に有効利用が可能となるでしょう。

○遠隔服薬指導認可の薬局：「在宅患者に対する薬剤師の居宅療養指導に活用」

　遠隔（オンライン）服薬指導認可施設は、2018年12月時点で、国家戦略特区かつ認可がおりた愛知県、兵庫県養父（やぶ）市、福岡市の3特区の21調剤薬局。このうち、福岡市の調剤薬局は、「調剤で連携している診療所が今年4月からオンライン診療を開始したことから、薬局側でもいつでも対応できるよう準備していた。特に、在宅患者のすべてに薬剤師の居宅療養指導が行えているとはいえない状況だが、遠隔服薬指導を取り入れることで、より多くの患者に薬剤師が関わることができる」と、在宅患者の居宅療養指導の活用に期待を寄せる。

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　調剤薬局運営事業者からは、先ほどの医師のコメントと比較すると、肯定的な捉え方である。

利用者のコメントもいただいた。

○遠隔服薬指導を受けた女性：「便利で、これまでより気軽に薬を頼めるのが良い。お金が少しかかっても処方を受けたい」

　全国初の遠隔服薬指導が始まった福岡市では、福岡市東区の志賀島で食堂を営む女性（85歳）が指導を受け、スマートフォンの向こうから、東区の調剤薬局の薬剤師が体調について聞き取り、女性が新たに使い始めた塗り薬の使用状況を確認した。女性がオンラインで指導を受けた1時間後、薬局スタッフが車で薬を届けた。薬局の薬剤師は改めて、女性に連絡を入れ、薬の内容をスマートフォン越しに伝えた。女性は「便利で、これまでより気軽に薬を頼めるのが良い。お金が少しかかっても処方を受けたい」と感想を述べた（産経新聞より）。

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　海の中道を渡る志賀島。そこから福岡市内に85歳の女性が、おそらく公共交通機関(タクシーかも？)を利用して医療機関にかかり、処方箋をもらい、調剤薬局に処方箋を出し、受け取りまた帰る、という、当たり前といえば当たり前の行動様式が良い方に激変したのだろう。文面から彼女の喜びが伝わってくる。まさに“患者(利用者)の視点”である。ただ、筆者は「気軽」という部分に引っかかりを覚えた。この「気軽」さが、提供側にとっては懸念につながっていくような気がしないでもない。

　過疎地におられる方々からのコメントを紹介したい。

○地方の地域医療支援病院の勤務医：「放射線科医による画像読影依頼など、利点は大きい

　へき地での診療補助、当直中の放射線科医による画像読影依頼など、利点は大きい。

○中国地方中山間部の住民：「車で往復2時間かかり、薬の処方だけでもオンライン処方をして欲しい」

　高血圧症で定期的に市内中心部の医院に通院し、車で往復2時間かかり1日仕事となる。特に常備の降圧薬を切らしたら大変。オンラインで薬を処方し自宅に届けてもらえれば有り難い。

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　そうだよね。こういう肯定的なコメントをこそ、岩盤規制といわれる医療行政を改革しようとしている厚労省のお役人は聞きたいのではないか？と感じる。ただ、ものごとには “光”が当たれば必ず“影”もつきまわるということも、我々はこれまで何度も経験してきた。便利になって全て手放しで喜べるなら、こんなありがたいことはないのだが。

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

○「薬剤師にとってICTスキルは必須に」

　薬剤師にとって情報通信技術（ICT）スキルは必須となる。多数の機械やICTのシステムを導入した巨大な“調剤工場”のような薬局が、中小の薬局、そして薬剤師の仕事そのものを飲み込んでいく可能性があることを、否定できない状況になってきた。個々の薬剤師のICTスキルアップがますます重要になってくると思う。

○「個人の健康情報もGAFAに支配される時代に」

　オンライン診療の解禁、そしてオンライン服薬指導解禁の動きは、ICT基盤を牛耳る「GAFA（ Google、Apple、Facebook、Amazon）」が個人の健康情報をさらに支配する時代となる。個人の情報は、徐々に「素っ裸」にされていく。ある意味で恐ろしい社会となるのではないか。

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　ICT技術の革新は、これまで人類に多大なメリットを提供してきたのも事実だが、その進歩についていけない存在もあるだろう。世の中のパラダイムは、しばらくは「GAFA」のようなIT系巨大産業が席巻する方向にシフトしていくのだろう。

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　厚生労働省の迫井審議官は、日本オンライン診療研究会主催のシンポジウムで登壇し、「加算などにインセンティブを付けると、一気にドライブがかかって山のようにサービスが提供される可能性がある」と懸念を示し、少しずつ導入する必要があるとし、慎重な運用に理解を求めたという（メディファクス　12月11日(火)７９２９号　３／１０頁参照）。

　便利になるとはいえ、あくまでオンライン診療の財源は保険財源や税金、いわば公金である。その公金に「GAFA」のような巨大IT産業が手を突っ込んでくるとなると、確かに見えない恐ろしさを感じてしまう。世の中が便利になるにつれ、影響力の大きいプラットフォーマーによるメリットを享受しつつも、我々はどう考えながら進んでいくべきなのだろうか。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

(※1)･･･無料通話とチャット用のコミュニケーションツールのこと。

＜筆者＞

(※2)･･･筆者にしても、パソコンは日々使っているが、あくまでビジネスユースであり、しかも難しい設定等は専門部署の力を借りながらのレベルである。ましてやビデオチャットなど素人同然。同じ素人なら、家内がやっても筆者がやっても似たようなものだ。結果的につながったのは、悪戦苦闘の末、結局は家内が解決した。とにかく“ユーザーID” とか“アカウント”とか“ログインID”とか、似たようなものを指す用語に対し、パソコンは少しフレンドリーではない、と筆者は思う。それが少し違うだけでちっともつながらないのだ。「ちょっとー、まだなん？」などと平気で後ろからいわれるにつけ、家庭での夫の扱われ方について物申したい気分である。

＜家内の思いつきにいつも振り回される筆者＞

(※3)･･･2018年診療報酬改定セミナーで、非常に大きなテーマとして取り上げられていた記憶があるが、一方で、最近特に話題となっている妊婦加算については、殆ど触れられていなかったのに、ニュースで報道されると(どちらかというとバッシング的内容だが)、あっという間に世論が動く。じゃあ、オンライン診療もそうすれば良いのに･･･などと思うがなかなかそうはいかないのだろう。

＜WMN事務局＞