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■健保法等を改正し、審査支払機関の機能を強化

　かねてから審査支払機関の機能強化として議論されてきた社会保険診療報酬支払基金の改革（支払基金改革）が実現することになり、2021年4月から支払基金の都道府県支部が廃止され、支払基金本部の機能が強化されることになる。厚生労働省の社会保障審議会・医療保険部会が1月17日に開催され、同省から「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律案（仮称）」（健保法等改正案）を通常国会に提出する方針が示された。

　少子高齢化が進む中では、医療保険制度を効果的かつ効率的に運用していくことが重要。レセプトや特定健康診査のビッグデータを分析して医療の質向上を図ることや、医療現場で日々行われている患者の被保険者資格確認を効率的に実施することが求められるが、現行法では制約が多い。そこで、健保法等改正案では、(1)オンライン資格確認の導入、(2) レセプトや特定健康診査などNDB（ナショナル・データベース）と介護DB（データベース）の連結分析の導入、(3)高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施等、(4)被扶養者等の要件の見直し、国民健康保険の資格管理の適正化、(5)審査支払機関の機能強化－を行うことになった。

　このうち、審査支払機関の機能強化（社会保険診療報酬支払基金法、国民健康保険法の一部改正）では、①支払基金の本部機能を強化するため、支部長の権限を本部に集約、②医療保険情報に係るデータ分析等に関する業務を追加（支払基金・国保連共通）、③医療の質の向上に向け公正かつ中立な審査を実施するなど、審査支払機関の審査の基本理念を創設（支払基金・国保連共通）－を実施する。

■支払基金の支部を廃止し本部機能を強化、審査委員会は各都道府県に設置

　審査支払機関が扱う全国のレセプト受付件数は、2017年度実績で支払基金が月約9060万件（年約11億件）、国保連が月約8557万件（年約10億件）と膨大な件数になる。診療報酬の請求から審査支払までの流れは、全国約24万の保険医療機関、保険薬局からオンライン請求、電子媒体請求を通じて受け付け、コンピュータによるチェック、職員による事前確認、審査委員による審査を経て、審査委員会による決定に基づき全国約3400の保険者に請求。診療報酬は保険者から支払基金・国保連を通じて、保険医療機関、保険薬局に支払われる流れとなっている（図1　参考：診療報酬の請求から審査支払までの流れ）。

　支払基金改革については、政府の規制改革推進会議が2018年6月の第3次答申で、「支払基金の都道府県支部の存在が、いわゆる『レセプト審査における地方ルール』などを生み、非効率を招いている」「診療報酬の審査については、レセプトの電子化がほぼ完了しているにもかかわらず、ICTを活用した業務の効率化や合理化が進んでいない。依然として47 の全都道府県に支部等を置き、人手による非効率な業務運営が継続しており、審査における判断基準の明確化や統一性の確保が十分でない。平成34年度（2022年度）に向けて保険料等の負担が限界に近づく中、皆保険制度維持のためには、ICTを活用した業務の効率化や合理化を徹底し、審査における判断基準の明確化や統一性の確保に向けた改革を加速させる必要がある」などと指摘してきた。

　これを受け、厚労省は健保法等改正案の一環として、社会保険診療報酬支払基金法に関して、①現行法上の支部の都道府県必置規定を廃止し、支部長が担っている権限を本部に集約することで、本部によるガバナンスを強化する、②支払基金職員によるレセプト事務点検業務の実施場所を「全国10か所程度の審査事務センター」（仮称）に順次集約していく、③現在、47の都道府県支部に設置されている審査委員会を、本部のもとに設置。ただし、「地域医療の特性」等を踏まえ、設置場所はこれまでと同様47都道府県とする－という見直しを行い、効果的かつ効率的な審査の実現を目指す（図2　審査支払機関の機能の強化(社会保険診療報酬支払基金法の改正①)）。関連した見直しが国民健康保険団体連合会でも行われる。

　また、社会保険診療報酬支払基金法の改正では、支払基金の業務運営の基本理念として、①公正・中立な審査の実施やデータ分析等を通じた国民の保健医療の向上及び福祉の増進、②情報通信技術（ICT）の活用による業務運営の効率化、③業務運営の透明性の確保、④適正なレセプトの提出に向けた医療機関等への支援、⑤国保連との有機的な連携の推進－を規定。

さらに、支払基金が実施できる新たな業務として、「レセプト・特定健診等情報その他の国民の保健医療の向上及び福祉の増進に資する情報の収集、整理及び分析等に関する業務」を追加。データ分析等に関する業務の実施に当たり、情報通信技術やデータ分析等の専門家の意見を聴く仕組みを新設。保険者が支払基金に支払う手数料をレセプト枚数や審査の内容等を勘案し設定する階層化を図る。審査委員は、診療担当代表と保険者代表のみ同数とするよう見直し、機動的な審査委員の確保を図ることにする。

　1月17日の社保審・医療保険部会で、委員からは改正内容について医療現場や市町村などで混乱が生じないよう準備期間を十分設けて欲しいなどの要望が強く出されたものの、具体的な反対意見などは出なかった。厚労省は市町村などと最終調整を行い、通常国会に改正案を提出する。医療保険制度の効率的運営を目指した社会保険診療報酬支払基金の改革が一歩前進することになった。

【事務局のひとりごと】

　「地域保険(国保：国民健康保険」と「職域保険(社保：社会保険」大きく二つに大別される健康保険(3つ目は後期高齢者医療制度)だが、今回のテーマは職域保険の審査支払機関(正式名称：社会保険診療報酬支払基金)である「支払基金改革」である。近年の安定政権として筆者の記憶に残っているのは、小泉政権と現安倍政権ではないかと考えるのだが、読者各位におかれてはいかがだろうか。

　小泉政権では“規制改革”という用語が良く使われていたような気がするが、現政権では“○○改革”という言葉が好んで使われているような気がする(※1)。

　国保は、自治体が保険者であるので(審査支払機関の正式名称：国民健康保険団体連合会)、こちらを改革するのであれば、国保を広域の保険者にすべきだという考え方もあるのだが、そう簡単に行くものではないと思われていたが、ついに都道府県単位に再編された。これまでの歴史的背景を考えるにつけ、非常に大きな改革だったといってよいだろう。次は社保の改革に着手、といったところか？

　“医療事務”といわれる、診療報酬請求事務業務を行うためには、いわゆるその“医療事務”の勉強が欠かせない。通信講座では今でも人気のコースだ(※2)。まず医療保険制度の勉強から始まるのだろうか？

　社保では保険の法別番号は以下が代表例だ。いわゆる“レセプト(診療報酬集明細書)”に記載すべき保険者番号の上2桁に使用する番号だ(加えて6桁で計8桁となる)(※3)。

01…協会けんぽ

02…船員保険

03､04…日雇健康保険

06…組合健保

07…自衛官

31…国家公務員共済組合

32…地方公務員共済組合

33…警察共済組合

34…公立学校共済組合、日本私立学校振興･共済事業団

　筆者が初めて医療事務を学んだ時、01は(現 協会けんぽ)、“政府管掌”と言われていた。しかも保険者番号は2桁+4桁で6桁という、結構多い対象者が存在するのにイレギュラーな形式であったと記憶している。

　覚えることと慣れることは次元が違う。通信講座や授業などでは保険者番号などより請求業務(点数の拾い方：算定方法)を中心に学ぶのだろうから、保険証を見て瞬時に、今提示された保険証(医療証含め)が、何の保険かを判別するには、正直、現場業務において実戦で覚えこんでいくしかないだろう。筆者も結構時間がかかったし、上記の他、国保の保険者番号(社保、国保は主保険)や、公費(乳児･障害･母子医療)などの従保険､さらに生活保護など、覚え込む必要がある保険者の種類は少なくない。医療事務業務の第一の関門だ。

　患者一人ひとりのレセプトについては、何らかの診療報酬請求システムを持っている医療機関であれば月末で締めて、月初に一斉に出力する(これは紙カルテが全盛時代の話。電子カルテが普及してきた現在では、わざわざ出力しないで画面でチェックしていくのだろうか？)。出力したレセプト一枚一枚を請求担当(医事課:職員の場合･委託の場合があるだろう)が確認していくことになる。

　筆者が教わったのは、まず確認するのは患者情報だ。

　患者氏名と保険情報等の基本情報である。前述の保険証に関連する情報であり、この情報に誤り(入力間違い･社保の場合､患者がその保険期間内かどうか、つまりその組織を退職してしまっていて、その保険確認ができているかどうか)があると、保険者の審査支払機関である支払基金からは、そのレセプトは、まずつき返されてきて(返戻)、医療機関に入るべき収入は、たとえ僅かな額であっても最低でも1ヶ月のサイトが延びることになる。保険者からすれば、先ず基本の「キ」ともいえる確認事項だ。

　次からがいよいよ中身の確認だ。

　病名と初･再診料の整合性、投薬と病名との整合性、検査と算定ルールの整合性、診療実日数の確認･･･等々、主治医への諸々の問合せも含め、確認事項は多岐に及ぶ。

　そして全ての点検が終了したレセプトは、紙カルテの時代であれば保険者順に並び替え、集計・編綴し、医療機関としての一つのかたまりとして毎月10日までに支払基金に提出(持参、国保は国保連に提出)する。今や大規模の医療機関は電子データとして提出することになっているのだろう。紙カルテ時代なら提出日は“段ボール数箱分”という医療機関もざらにあったはずだ。大小さまざまな医療機関があるので、風呂敷包みで持参の医療機関があったのも記憶している。もし専門家の方がこの説明をご覧になり、筆者の認識に間違いがあれば、そこはひらにご容赦を･･･10年以上も前の記憶なので。

　まさに請求業務は毎月、医療機関における「大仕事」だ。

　審査支払機関は、さらにその膨大なレセプト情報を審査し、期日までに支払までの作業を完結しなければならないのだ。

　まともに考えれば、一医療機関のレセプトですら全員掛かりで数日の日数を要するのに、支払期間でのチェック体制は一体いかなる作業をもって行うのか？

　当時、月ごとに審査支払機関でテーマを決めて、そこを重点的にチェックしよう、などという動きになっている(裏を返せばそこ以外はあまり集中して点検しない、ということになるのだろうか)、そんな情報を、まことしやかに聞いた記憶がある。なんといっても膨大な情報量だ。人手が主体の時代であればさもありなん、うなずけなくもない。

　コメントを紹介したい。

○厚労省保険局長：「将来に向け医療保険制度の効率化のため、審査支払機関を機能強化」

　1月18日開催された平成30年度全国厚生労働関係部局長会議で樽見英樹保険局長は、審査支払機関の機能強化などを柱とする健保法等改正案の狙いについて、「将来に向けて医療保険制度を効率化・合理化し、医療資源を患者や医療機関の利益に集中できるような基盤を整えるもの」などと説明した。

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　続けて紹介したい。

○日医副会長：「審査委員会の本部設置では、地域の特性を踏まえた配慮を」

　1月17日の医療保険部会で、「審査委員会の本部設置」について、医療提供者である松原謙二・日本医師会副会長は、「これまで地域の医療現場の声を都道府県の審査委員会が吸い上げ、医療機関へのアクセス状況や季節ごとの住民の生活実態など地域の特性を踏まえた配慮などがなされてきた。審査委員会の本部設置により、そうした配慮が消滅しないようにしてほしい」と要望した。

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　“世界は一つ”、“グローバリゼーション”という潮流の中では一括りにされてしまうのだろうが、日本は“狭い島国”だといわれながらも、縦に長く、北の端から南の端では最高気温･最低気温ともに全く違う。風土も違えば方言の違いもあり、食文化も多彩だ。県民の特性を紹介するTV番組を見ても明らかだ。となれば、同じ日本人といえどもそこに住まう人々の考え方も微妙に異なる。

　そういう訳で(かどうかは分からないが)、支払機関のレセプト(診療報酬明細書)の査定に対する考え方も微妙に異なる。そういったエピソードはこれまでにも何度か触れさせていただいた。本文中の【図-1】にもあるように、47都道府県の支部長の権限は本部に集約、支部は廃止･･･と、完全一極集中とはいかないが、システム統合等により、合理化を図るというのが主眼だ。これだけ電子化が進んできている(本文中【図-2】参照)のだから、ある意味当然の流れだ。

　それもこれも少子高齢化、働き手不足が背景にあるのだろうか？支部長は47人存在しているのだろうから、“支部長”といわれる、若しくはそれと同等の権限がありそうなポストは間違いなく減る。そういった方々の反対は起きなかったのだろうか。そんなことをついつい考えてしまう。

　支払基金とは別の、国保連のトピックである。

○都道府県の国保連は独立した組織で、地域差（独自の審査基準）は生じてしまう

　レセプト審査における地方ルールに関しては、過去に厚労省の検討会でも何回も問題視されてきた。2016年6月14日に開かれた同省の「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」で、回復期リハビリ病棟の入院患者については、1日につき9単位まで疾患別リハビリ料の算定が可能（2016年度改定でリハビリの効果に着目した算定制限が導入）だが、ある県の国保連では「一律に6単位を上限として、超過分を査定する」といった取り扱いがなされているとの指摘が出された。この点について、有識者検討会委員の柴田雅人・国民健康保険中央会理事長は、「都道府県の国保連は独立した組織であり、どうしても地域差（独自の審査基準）は生じてしまう。それを是正すべく、2015年から審査情報を中央に提示してもらい、それを共有する取り組みを行っている」と説明。さらに「支払基金との審査基準統一も実施したい。最終的には審査システムに反映させたい」との考えを示した。

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　統一化に向けた、賛成論の流れだ。

○規制改革推進会議も、審査の判断基準の明確化や統一性確保が十分でないと指摘

　政府の規制改革推進会議は昨年6月の「規制改革推進に関する第３次答申～来るべき新時代へ～」の中で、47都道府県の支払基金支部では「非効率な業務運営が継続し、審査における判断基準の明確化や統一性の確保が十分でない」と指摘し、支部廃止と支払基金本部のガバナンス強化を強調した。

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　こちらも規制改革推進会議であるので当然なのだろうが賛成論だ。

　都道府県の支部長の何人かからのコメントを紹介したい。

○集約化による職員減少で、賃金構造基本統計の不正問題の「二の舞」も

　集約化によって支払基金支部の職員が削減され、医療機関からの照会に対する丁寧な対応や訪問による説明・懇談に支障が生じる恐れが懸念される。また、保険者との打ち合わせも重視しているが、集約化により地元保険者との関係も希薄になることは間違いない。何でも効率化の風潮のなか、厚労省が批判を受けている賃金構造基本統計の不正問題の「二の舞」になる恐れが心配だ。

○混合診療を基本の韓国の診療報酬審査機関HIRAを参考にした改革に疑問

　支払基金改革は、韓国の診療報酬審査機関であるHIRA（韓国健康保険審査評価院）を参考に進めてきたと聞くが、日本と医療保険制度が異なり、混合診療を基本とする韓国のHIRAを参考にすることは不適切だ。公的保険の範囲を縮小して保険外の「自由診療」に道を開くのか、そのことにも関わる問題だと思う。

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　なるほど。効率化の風潮ももっともであるが、このコメントももっともに聞こえる。

　ところで、HIRAという言葉が出てきたが、筆者も初めて聞いたので調べてみた。

　日本における診療報酬に相当する医療費の支払い・審査・評価を行うための組織で、健康保険審査評価院（Health Insurance Review Agency ）の頭文字をとったのが“HIRA”なのだそうだ。ネット等で容易に情報が入手可能なので、興味のある方は是非とも調べていただきたいが、論点の大枠としては、2010年時点で

・韓国の健康保険審査評価院は職員数が1,700人、事務費総額が167億円

・支払基金は職員数が4,934人、事務費総額が828億円

・韓国は診療報酬のみを審査しているのに対し、日本は支払いも実施している

・韓国は保険者数が1ヵ所、医療機関数が82,000箇所、医療費総額が3.6兆円

・日本は保険者数が13,000ヵ所、医療機関数が228,000ヵ所、医療費総額が10.1兆円(支払基金としての)

・韓国は電子化に向けた改革を実行し、医師でなくても審査可能とするくらいの、単純化を行うことに成功し、効率化を実現した。日本もそれに倣い、効率化を図ることが良いのではないか。

　ということなのだろうが、数字があまりにも異なるので、果たして韓国の事例に倣うのがよいかどうか疑問だ、というのが先のコメントの論旨だ。

　もっとも、この情報は支払基金側の情報ソースを元にまとめたのでそういった論調になるのは否めないが･･･(※4)

　医師からのこんなコメントを紹介したい。

○「2年も前のレセプトを査定減点され、組合健保と支払基金支部に抗議」

　支払基金支部を通じて、2年前の診療に関する査定減点の連絡があった。事例は、組合健保から再審査請求されたものだ。レセプトに関する再審査請求の申し出期間は、厚生省通知「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について」（1985年4月30日、保険発第40号）により、遅くとも6カ月以内に申し出るよう合意されている。2年も前のレセプトに関する再審査請求をこの組合健保が行ったことは、「厚労省通知を軽視し、保険者、患者と医療機関との信頼関係を損なうもの」と、所属医師会を通じて過去に遡り当該再審査請求の取下げを行うよう要望書を送付した。また、支払基金支部長に対して、今後、請求時点から6カ月を超える古い再審査請求が保険者から提出された場合は、断固として抵抗するよう要望書を送付した。

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　よほどの高額レセプトだったのだろうか。保険者である健保組合がかなり後追いで異を唱えたのであろうか？機会があればこのような個別具体的な情報のルポなどを特集してみたいものだ。

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

○支払基金改革の加速化でビジネスチャンスは拡大

　弊社は、医師グループが中心となって健康関連企業・団体へのコンサルティング業務を目的として創設された会社である。特に、健康保険組合に対するアドバイス業務を通じて「保険者の医療情報」に着目、この分析と応用により、公的医療保険制度における「ムダ」、「非効率」、「不合理」の改善にチャレンジしてきた。データを活用した支払基金改革が加速化することで、今後は、従来からの主要業務のレセプト点検は勿論のこと、調剤報酬の直接請求審査支払、ジェネリック医薬品への転換促進支援、生活習慣病の重症化予防支援など、保険者機能強化のビジネスは拡大するものと期待している。

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　いわゆる“医療事務”とは請求側の業務であり、携わっている人々も多い。その一方で、あまり目立たないが、審査支払側を対象としたビジネスも存在することを再認識させられるコメントだ。どちらかといえば審査支払側は公･民でいえば「公」だろう。

　スリム化で縮小された人員は、「公から民へ」という動きに移ろっていくことになるのだろうか？民のビジネスチャンスの種はいたるところに眠っているものだ。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 (※1)･･･キャッチフレーズを作るのは上手(なのか？)で、国民に改革を求めてはいるが、政治の改革は果たして行われているだろうか？審判者は我々国民(のはず)である。

＜筆者＞

(※2)･･･生涯学習のユーキャンによれば、女性版人気講座ランキングでは第1位が医療事務。第2位が調剤薬局事務、第3位が実用ボールペン字 なのだそうだ。

＜WMN事務局＞

(※3)･･･法別番号2桁+都道府県番号2桁+保険者識別番号3桁+検証番号1桁の8桁で構成されている。以下参考図。検証番号も以下のルールで決まってくる。

＜WMN事務局＞

(※4)･･･参考：社会保険診療報酬支払基金 www.ssk.or.jp

＜WMN事務局＞