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■1患者当たり3349万3407円と、過去最高の薬価

　中医協は5月15日開いた総会で、白血病に対するCAR-T細胞療法に用いる再生医療等製品である、ノバルティスファーマ社のキムリア®点滴静注（チサゲンレクルユーセル）の薬価を、1患者当たり3349万3407円とすることを了承した。薬価基準収載では、過去最高の薬価となり、5月22日付けで収載された。

　適応は、再発または難治性のCD陽性の、①B細胞性急性リンパ芽球性白血病、②びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫の2つ。市場規模のピークは販売8年目の2026年度で、予測投与対象者は216人、予測販売金額は72億円。単価が著しく高いことから、費用対効果評価のH3（著しく単価が高い品目など、中医協総会において必要と判断された品目に適用）の対象とすることも決まった。今後、「費用」「効果」等に関するデータをメーカーが準備し、「価格の妥当性」を検証していくことになる。

　キムリア点滴静注は、わが国初のCAR-T細胞治療に用いる再生医療等製品である。白血病等患者自身のT細胞（リンパ球の一種）を採取し、遺伝子組み換え（キメラ抗原受容体、chimeric antigen receptor：CARを発現させる）を行った上で増殖し、患者の体内に戻すというもの（図1　キムリア点滴静注　製品概要）。米国での臨床試験では「奏効率8割」という驚異的な成績をおさめており、白血病等患者に大きな福音になると期待される。

　個々の患者の細胞をもとに製造するため、極めて大きなコストがかかる（メーカーが提示した総原価は2363万2062円）ことから、原価計算方式で3349万3407円という極めて高額な薬価が設定された。米国では日本円に換算して6270万円、ドイツでは同じく4128万円の償還価格が設定されており、諸外国に比べれば低廉な薬価に抑えられたように見える。

■最適使用推進ガイドラインも了承、投与に係る技術料は計4万8290点

　この日の中医協では、キムリアに関する最適使用推進ガイドラインも了承された。白血球のアフェレーシス（血液から目的の成分を分離・抽出）が必要なこと、LD 化学療法や投与に際して重篤な有害事象が認められる可能性が高いことなどから、日本造血細胞移植学会が定める移植施設認定基準の全ての項目を満たす診療科、有害事象に対する全身管理が可能なICUまたはPICUを有するなど、計5つの条件全てを満たす施設での実施に限定される。ガイドラインを満たす施設は、全国で約170施設とされる。

　キムリア点滴静注の投与に係る技術料は、①造血幹細胞採取：1万7440点、②造血幹細胞移植：3万850点をそれぞれ準用する（いずれも、自家移植の場合）。計4万8290点（図2　キムリア点滴静注の投与に係る技術料について）。

　1患者当たり3349万3407円と高価格となったのは、CAR-T細胞療法が従来にない新しい治療法である上に、患者ごとにCAR-T細胞を製造し、コストがかさむため。原価計算方式で算定され、有用性加算（1）が35％、市場性加算（1）が10％も付いた。

　2019年3月26日に製造販売が承認された際に、①緊急時に十分対応できる医療施設において、造血器悪性腫瘍および造血幹細胞移植に関する十分な知識・経験を持つ医師のもとで、サイトカイン放出症候群の管理等の適切な対応がなされる体制下で使用、②製造販売後、一定数の症例に係るデータが集積されるまでの間は、全症例を対象に使用成績に関する調査を実施などの条件が付いた。最適使用推進ガイドラインは、これらを踏まえた内容となった。

　超高額な薬価の薬剤となったことから、中医協では支払側委員から、価格設定の透明性・再生医療等製品の特性を踏まえた価格設定ルールなどの要望が出された。また、診療側委員からは、費用対効果評価に当たって、キムリアがどんな使われ方をしているのかなどを併せて報告することが求められた。

【事務局のひとりごと】

　とある大学での爆発事故に巻き込まれ、放射線療法用コバルト60が放出する放射線に大量被曝してしまった女性と、実はその異母兄妹である男性との恋愛模様を悲劇的に描いたTVドラマ、「赤い疑惑」(※1)は、山口百恵、宇津井健、三浦友和が登場する人気ドラマであったという。小学生であった筆者は、ストーリーなど知る由もなかったが、保冷バックに入れていた輸血用の血液が使えなくなり、山口百恵扮する大島幸子が絶体絶命の危機に陥るシーンが（あったと記憶している）、筆者の目に鮮明に焼きついたことを覚えている。「白血病」という病気を筆者が知ったのも、このドラマがきっかけだった。

　確実に進歩している医学であるが、ドラマから40年以上経った今でも白血病は難病である。そんな難病に画期的な治療薬が開発され、薬価点数表に収載されることとなった。ノバルティスファーマ社の「キムリア」である。

　本文中 図-1 キムリア点滴静注　製品概要をお読みいただくと、賢明な読者諸氏におかれてはご理解いただけようかとは思うが(筆者には専門用語が多く、難解であった)、この点滴静注は、とても大雑把にいうと、単純に患者に注射するのではなく、患者から血液を採取し、それを元に培養してから患者に投与するという、結構、取り扱いも高度にならざるを得ない薬品なのである。本文中にもあるように米国での臨床試験では「奏効率8割」という驚異的な成績で患者には大きな福音になると期待されているのだそうだ。

　コメントを紹介したい。

○北大教授：既存抗がん剤治療の生存率25％がキムリアでは50％。大きな進歩だが、夢の治療法ではない

　キムリアによるCAR-T細胞療法は、患者から採取したリンパ球の一種で血中リンパ球の6割から7割を占めるT細胞を、米国の製造施設で遺伝子導入により改変し、患者の体内に戻すことで、細胞表面に発現するB細胞性の腫瘍を攻撃する新たながん免疫細胞療法である。患者一人一人に対し薬剤を製造し治療するテーラーメイド治療である。効能・効果は「再発または難治性びまん性大細胞B細胞リンパ腫(DLBCL)」と「再発または難治性のCD19陽性のB細胞急性リンパ芽球性白血病(B-ALL)」で、単回投与する。DLBCLは、悪性リンパ腫の中で3～4割を占める最も頻度が高いタイプ。約半数が抗がん剤などで治癒するが、効果不十分の難治や再発ケースは予後が厳しい。

　都内で開かれたメディアセミナー「国内初のCAR-T細胞療法キムリア～再発・難治性ALLおよびDLBCL患者さんへ新たな治療選択肢～」で講演した北海道大学大学院医学研究院の豊嶋崇徳教授によると、治療12か月時点で既存の抗がん剤による生存率は約25％に対し、キムリアは治験では約50％に上る。効果は既存治療に比べ高く「大きな進歩である」とした上で、「夢の治療法ではない。100％の患者さんが治るわけではない」「キムリアの治療では、重篤な副作用が起こることが想定されているため、患者さんの細胞採取の品質確保や投与後の副作用管理を綿密に行う必要がある。そのために、医療機関に対してトレーニングを実施し、キムリア治療を行う医療機関を認定するため、限られた施設での提供を予定している」などと述べ、治療の難しさもあげながら過度な期待を強く戒めた。

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　素人考えで凄い！ と思っていたが、「夢の治療法」とまではなかなかいかないようだ。

　「キムリア」の点数が話題になったのは、その金額の高額さによるところであるが、画期的であるが高額な薬剤であるのと、医療財源の問題で注目を浴びた「オプジーボ」や「キイトルーダ」の話題がベースにあるからだろう(※2)。患者への福音を“光”とすれば、財源問題は“影”とでもいおうか、一つの現実でもある。

　厚労省のコメントである。

○厚労相：医療保険財政への影響は限定的

　キムリアが3349万円の価格で保険適用されたことについて、根本　匠厚生労働大臣は、「対象患者数は250例程度と予想され、医療保険財政への影響は限定的と考えている。予想を超えて市場規模が拡大した場合、薬価を改定する仕組みもある」と述べた。

○医療機器審査管理課長：最適使用推進ガイドラインの遵守求める

　キムリアをはじめ超高額医薬品等は保険財政に与える影響も大きなことから、医療現場で適正に使用される必要がある。中医協の論議で、厚生労働省医薬・生活衛生局医療機器審査管理課の中井清人課長は、①どういった施設（医療機関）で本製品を使用できるか、②投与対象となる患者をどう考えるか、③使用に当たって留意すべき事項はないか―などを規定した「最適使用推進ガイドライン」を作成し医療現場での遵守を求めた。

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　「オプジーボ」や「キイトルーダ」は、適応の病名が増えたことで対象患者がどっと増え、中医協の議論でも波紋を呼び、ついには報酬改定を待たずに算定ルールまで変更されるという異例の事態ともなったので、その二の舞にならぬよう、厚労省としては手を打っているのだろう。本文によれば、予測投与対象者は2026年度で216人、というのだから、財源論としての影響度合いは、この数字通りに行くのであれば、72億円は決して少ない金額ではないが、40兆円という医療費の規模から考えると確かに限定的なのかもしれない。しかし、製薬メーカーはその市場規模拡大のため、適応症例を増やそうとする動きを必ずやするのだろうから(企業活動としてのこれは宿命でもあるだろう)、この先どうなるのかは分からない。

　財源論ということもあるので、財務省のコメントもいただいた。

○財務省：高額医薬品等の保険給付範囲の在り方の見直しを

　財務省が4月23日開かれた財政制度等審議会に示した資料「社会保障について」の中で、①医薬品・医療技術については、安全性・有効性に加えて費用対効果や財政影響などの経済性の面からの評価も踏まえて、保険収載の可否も含め公的医療保険での対応の在り方を決める仕組みとしていくべき、②保険収載とならなかった医薬品等については、安全性・有効性があれば保険外療養費制度により柔軟に対応するか否かの検討も行うべき。その際、経済性の面からの評価に見合う価格までは保険適用と同等の給付を行う新たな受け皿の類型（保険外併用療養費制度の柔軟化）を検討すべき－と、高額医薬品等の保険給付範囲の在り方の見直しを求めた。

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　財務省の主張は、まあそうなるわな、といったところか。

　一方ではこんなコメントもある。

○日医会長：診療報酬の仕組みに頼るだけではなく、国の税金でも助成すべきだ

　横倉義武日本医師会長は、5月15日の定例記者会見で、「キムリアは、外国では５千万円を超える高額薬だ。日本では３分の２ほどの金額に抑えられた。病に苦しんでいる人が使いやすくなったことは評価できる。ただし、今の薬価の決め方でいいかどうかは議論が必要。新規技術の開発に必要なお金について、診療報酬の仕組みに頼るだけではなく、国の税金でも助成すべきだ」とコメントした。

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　財務省のコメントからは税の投入などという表現は全くない。あくまで個人負担を増やせ、といっている感じがするが、このコメントは税を投入すべきだ、というわけで、非常に対照的である。

　病院事務長からのこんなコメントを紹介したい。

○高額な薬剤の購入費が病院経営を圧迫

　病院にとっては、医業収益に占める医薬品購入額、すなわち、薬品費率が病院経営を測る指標として用いられることが多い。厚労省が毎年公表する病院経営管理指標や総務省が公表した公立病院経営改革事例集においても、薬品費率に関する数値が材料費率の内訳として分けて記載されており、公立病院経営改革事例集では経営の効率化に関する議論の中で、薬品費率について数値目標を設定して経費削減をすべきと指摘している。東大病院など国立大学10病院で、C型肝炎治療薬や抗がん剤など高額な薬剤の購入費が病院経営を圧迫し始めていると聞く。今後、さらに高額薬剤が保険収載されると、我々民間病院の経営を圧迫する問題になりかねない。

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　確かに仰るとおりで、「ハーボニー（C型肝炎の治療薬）」、「オプジーボ」、「キイトルーダ」の登場は、病院経営に影響を及ぼしかねないほどのインパクトだ。登場前と登場後では、病院の薬剤購入費が大幅増となった医療機関が多くあることだろう。部位はともかく、がんは2人に1人がかかる時代である。当然治療に高額な薬剤が使用されるわけだ。資金繰り上も大変であるが、その上もしも在庫ロスなんてことがおきていたら、経営者にとっては目も当てられない。

　薬価が高額だということは、患者負担も高額になる。看護師からのこんなコメントを紹介したい。

○看護師もがん治療の経済的不安に応える知識が必要に

　抗がん治療に携わる外来化学療法室の看護師。今後次々と、高額医薬品が保険収載され、患者さんが高額療養費制度などの公的制度を利用する頻度が高まる。従来も、繰り返し化学療法を受ける患者さんから経済的な不安を訴えられる場面が多かった。今後、がんの高額医薬品が増えると、高額療養費制度など公的制度をどう使うかなど、患者さんから質問が増えてくると思う。本来は病院の医療ソーシャルワーカーの仕事であるが、患者さんに最も身近な存在である看護師が、がん治療の経済的負担について知識を深め、患者・家族へのサポートを進めるべきではないか。

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　看護師の鑑のようなコメントである。病院の医療ソーシャルワーカーが泣いて喜びそうなお言葉だ。

　医薬品卸事業者からのコメントを紹介したい。

○新薬の原価計算方式の妥当性が論議される

　医薬品の安定的かつ円滑な供給において、我々医薬品卸事業者が果たす役割は大きいと自負している。しかし、医薬品卸の経営は年々厳しくなっている。診療側は、①医薬品卸大手の売上高は薬価改定年に減少するが、薬価改定率ほど低下せず、「高額な薬剤」に販売をシフトしている可能性がある、②新薬の原価計算方式においては「上場医薬品卸（医療用専業）の全社売上総利益率の平均（7％前後）」を用いて流通経費を計算するが、医療用医薬品に限定すれば売上総利益率は6％台にとどまっている―と指摘する（2018年8月、日本医師会のシンクタンク日医総研のワーキングペーパー「製薬企業・医薬品卸・調剤薬局の2017年度決算」より）。新薬の薬価は、効能や効果などが類似している比較薬がなく、類似薬効比較方式が使えない場合に、製品総原価（原材料費、労務費、製造経費、一般管理販売費）、営業利益、流通経費などの各種経費を積み上げることにより、薬価を決める原価計算方式が採用されている。今回のキムリア薬価収載を契機に、改めて、新薬の原価計算方式の妥当性が論議されるのではないか。

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　ノバルティスファーマ社によれば「キムリア」の原価は“2362万2062円”だ。高いのか(相対的に)低いのか、門外漢にはもはや分からない次元である。

　高額になりがちとはいえ、新薬が開発されるのは、やはり患者にとっては福音といえるだろう。新薬メーカーにとっては開発こそ命であるだろう。

　MRの方からのコメントを紹介したい。

○MRで生き残るのは、がん専門MR

　国内の製薬大手メーカーはがんに特化したMRを増員している。エーザイでは約810人いるMRのうち、がん領域の担当者を5年前に比べ3割増となる約160人体制とした。オプジーボ、キムリアなど新たながん治療薬が次々と上市される中、今後、免疫や遺伝子などの複雑な知識を有するMRしか生き残れないのではないか。

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　高額化、高度化で、扱う人間も勝ち残りをかけて大変なのである。

　調剤薬局運営事業者からはこんなコメントを紹介したい。

○次期診療報酬改定で、調剤報酬の在り方がターゲットに

　キムリアの保険収載を契機に、高額医薬品が医療保険財政に多大な影響を及ぼすことが改めて指摘された。医療保険財政が厳しく「国民、患者の負担増」が進められる中で、2020年度の次期診療報酬改定論議の中で、「調剤報酬の在り方（評価手法や水準）」がターゲットとなることは避けられない情勢だ。既に、経済財政諮問会議で民間議員が、「院内・院外の調剤報酬の内外価格差の効果を改めて検証し、正当性が疑われる場合、報酬を大胆に適正化すべき」と提案している。

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　同じ保険医療機関ではあるが、中医協でいうところの診療側の、調剤報酬に対する考え方は、調剤薬局運営事業者にとって決して風当たりが良いものとはなっていないだろう。

　ここまで提供側のコメントを多く紹介してきたが、最後にこんなコメントを紹介したい。

○お金のある人とない人で差が出る医療が当たり前になるか心配

　健康保険組合から送られてくる便りを見ると、組合の財政は年々厳しくなっているという。医療保険財政には限りがあり、財政を圧迫する高額な医薬品がさらに出てくると、アメリカのように、お金のある人とない人で差が出る医療が当たり前になるのではないかと心配だ。

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　先述の財務省のコメントからは自己負担を増やそうという考えがベースにあると思われたが、確かにそうなるとお金のあるなしが命に関わってくるということにもつながりかねない。国民皆保険制度のありがたみを感じる一方で、膨れ上がる社会保障費をどうまかなっていくのか、“お役人が考えてくれる”、と考えるのではなく、国民一人ひとりが真剣に向き合うべき課題である。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞

 (※1)･･･当時大映テレビで高視聴率を誇った「赤い」シリーズの第2弾。平均視聴率は23.4%、最高視聴率は30.9%を記録したという。

　筆者がドラマのストーリーが理解できるようになった頃は、大映テレビのドラマブームで、TBS系 毎週火曜20:00からは「スチュワーデス物語」(堀ちえみ主演)、「不良少女と呼ばれて」(伊藤麻衣子主演)、「乳姉妹」(伊藤かずえ主演)、「少女に何が起こったか」(小泉今日子主演)、毎週土曜21:00からは「スクール・ウォーズ」(山下真司主演)、「ポニーテールは振り向かない」(伊藤かずえ主演)、毎週水曜20:00から(だったか？)、こちらはフジテレビ系で「ヤヌスの鏡」(杉浦幸主演)、など、話題のドラマがたくさんあったように思う。伊藤かずえや松村雄基などの人気俳優がたくさん輩出された。ビデオの録画という手段も無い時代、決まった時間帯にTVの前にいるということは至難の業だったと思う。見逃したらとても悔しい思いもしたなぁ、野球中継はにっくき敵だったなぁ、などと、とても便利になった今の時代とついつい対比してしまう。テレビを見ながらの食事はだめ、というご家庭もあったことだろうが、少なくとも筆者の家族の大半はこの時間帯を共有できていた(一応“家族団欒”といっておこうか)、TVドラマ黄金期の、昭和の貴重な時間帯でもあった。

＜筆者＞

(※2)･･･「オプジーボ」や「キイトルーダ」は添付文書改訂が厚労省から指示され、重大な副作用に「結核」が追記されるのだそうだ。たくさんの患者に使用されることで分かってくることもある。「キムリア」も“重篤な副作用が起こることが想定されている”と豊嶋崇徳教授がおっしゃっているので、いずれ分かってくることもあるだろう。

＜筆者＞