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■一般病床200床以上の重点外来基幹病院に「紹介状なし患者の特別負担徴収義務」拡大

　厚生労働省は11月19日に開催された社会保障審議会医療保険部会で、大病院と中小病院・診療所の外来における機能分化を推進する観点から、紹介状なし大病院への受診時定額負担について、厚労省の関係審議会等で現在検討されている「医療資源を重点的に活用する外来（仮称）」のうち、既に任意徴収の対象となっている一般病床200床以上の病院に拡大する案を提示した（図1  定額負担の対象病院拡大について（案））。

　同省は「医療計画の見直し等に関する検討会」で、外来機能の明確化・連携を進め、かかりつけ医を受診し、紹介を受けて専門的外来を行う病院を受診する流れを構築するため、「医療資源を重点的に活用する外来（仮称）」を提案。同外来の具体的内容として、①医療資源を重点的に活用する入院の前後の外来、②高額等の医療機器・設備を必要とする外来、③特定の領域に特化した機能を有する外来（紹介患者に対する外来等）」を示した。同外来を地域で基幹的に担う医療機関の明確化については、地域の実情を踏まえることができるよう、①～③の割合等の国が示す基準を参考にして地域の協議の場で確認することで決定する考え方を明らかにしている。

 

　政府の「全世代型社会保障検討会議」（議長＝安倍首相）は2019年末にまとめた中間報告で、「紹介状なし外来受診患者」からの特別負担徴収義務を拡大する（徴収義務対象病院を「200床以上の一般病院」に拡大することなど）方向を決定。社保審医療保険部会など関係審議会で具体的な制度設計を行い、「遅くとも2022年度初めまでに改革を実施する」よう指示した。

　しかし、医療界から一律の病床数をもって特別負担徴収義務を拡大する方向に大きく反発が起こり、「社保審医療部会や医療計画の見直し等に関する検討会で、ベースとなる外来医療の機能分化、かかりつけ医機能の推進に関する方向性を固める」「医療保険部会や中央社会保険医療協議会で、対象病院や金額、医療保険の負担を軽減する仕組みなどを議論する」ことになった。

 

　■紹介状なし患者、初診料等相当額を保険給付から控除し、その分、特別負担を増額

　11月19日の医療保険部会で厚労省は、特別負担額が高くなると紹介状を持参する患者の割合が高くなること、あえて紹介状なしで直接大病院を受診する患者では初・再診に係る保険給付を行う必要性が低いことを踏まえ、①「初診料・外来診療料に相当する金額」を保険給付から控除し、その分特別負担を増額すること、②初診では、控除額を2000円とし、特別負担額を現在の5000円から7000円に増額することなどを提案した（図2 定額負担の増額と公的医療保険の負担軽減について（案））。

　現在、紹介状なしで大病院を受診した場合、1～3割の窓口負担とは別に、初診で5000円以上を追加で支払う必要がある。厚労省は、大病院が専門治療に集中できる環境を整えることを名目に、公的医療保険の財政負担を軽減するため、窓口負担を7000円程度に引き上げる定額負担の拡大を提示した。政府は社会保障審議会など関係審議会の議論を受け、年末に予定されている全世代型社会保障検討会議の最終報告に盛り込む。

 

　■紹介状なしの大病院受診、「一定額」保険控除へ、対象も拡大～社保審医療部会で了承

　その後、社保審医療保険部会は12月2日、大病院への患者の集中を防ぐための受診時定額負担を増額する一方、例外的・限定的な取り扱いとして、初診料などの一定額を保険給付範囲から控除することを了承した。

　厚労省は、「現行の紹介状なしで大病院を受診する場合の定額負担（選定療養）を以下のように見直してはどうか」と、見直し案を提案。①新たに設けられる「紹介患者への外来を基本とする医療機関」にも対象医療機関を拡大する。②かかりつけ医機能を担う地域の医療機関を受診せず、あえて紹介状なしで大病院を受診する患者の初・再診については、一定額（一定額の例：初診の場合、少なくとも生じる程度の額として2000円）を保険給付範囲から控除し、同額以上に定額負担の額を増額する（例外的・限定的な取扱）。③さらに、大病院からかかりつけ医機能を担う地域の医療機関への逆紹介を推進するとともに、再診を続ける患者への定額負担を中心に、除外要件の見直し等を行う－ことを提案し、医療保険部会の了承を得た。

　対象となる施設は、一般病床200床以上で「紹介患者への外来を基本とする医療機関」に拡大する。既に対象となっている特定機能病院や一般病床200床以上の地域医療支援病院以外は、手挙げとなる見込み。今後、中央社会保険医療協議会で具体的な制度設計に入る。

【事務局のひとりごと】

　保険外併用療養費

 

　今回のテーマである受診時定額負担増額の話題は、この保険外併用療養費にまつわる検討課題の一つである。

 

　まずは保険外併用療養費について整理してみたい。

 

　・平成18年の法改正により創設された（以前は「特定療養費制度」と呼称）。

　・保険医療機関による保険診療は、原則として混合診療は認められていない。

　・混合診療とは、保険診療と自費による診療が同時に提供されることをいう。

　・例えば悪性新生物（がん）の治療で、(ほぼ当然だが)保険診療で治療している際、日本では承認されていない抗がん剤を使って治療を行う(行いたい)という患者(若しくはその家族)の希望を叶えてあげたいが、仮にそれを行うとなった場合、それは混合診療ということになってしまう。その場合の患者が支払う、治療にかかる一連の医療費負担は全額、自費で支払わねばならない(10割負担)。

　・上記の例は、一見可哀そうにも思えるが、例えば、その薬効･技術に何の医学的根拠もないものも、保険診療に混ぜて請求することが可能になるということもできる。そうなると、EBM(Evidence－Based Medicine：根拠に基づく医療)にもとる行為となりかねない(貴重な保険財源を全く異質の行為に使用してしまう行為)、という考え方。

　・とは言え、保険診療との併用が認められている療養がある。

　・それが保険外併用療養費である。

〇評価療養

　先進医療

　医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療

　薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用

　薬価基準収載医薬品の適応外使用

　保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用

〇患者申出療養(H18 新設)

〇選定療養

　特別の療養環境（差額ベッド）

　歯科の金合金等

　金属床総義歯

　予約診療

　時間外診療

　大病院の初診

　大病院の再診

　小児う蝕の指導管理

　180日以上の入院

　制限回数を超える医療行為

　と大きく分けて3つのカテゴリがある。

　・保険外併用療養費については、患者は保険診療部分を通常は3割負担、併用した療養費は10割負担(課税)を上乗せして支払う。保険診療は非課税。

 

　選定療養について再掲する。

〇評価療養

　先進医療

　医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療

　→　動物実験等を経て、ようやく人体に使っても良いという段階で行う。治験で承認後、晴れて保険適用となる可能性が出てくる。

　薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用

　→　一次話題となったアビガンはこの段階

　薬価基準収載医薬品の適応外使用

　→　これにより、新たな薬効が認められると同じ医薬品で適用病名が増えるので、製薬メーカーとしては処方の拡大につながる

　保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用

〇患者申出療養(H18 新設)

〇選定療養（課税）

　特別の療養環境（差額ベッド）

　→差額ベッド代　1日　1万5千円　など

　歯科の金合金等

　→　いわゆる金歯

　金属床総義歯

　予約診療

　→　あまり算定している医療機関はないと思われる

　時間外診療

　→　あまり算定している医療機関はないと思われる

　大病院の初診

　→　今回のテーマ

　大病院の再診

　小児う蝕の指導管理

　180日以上の入院

　制限回数を超える医療行為

　→例：ヘリコバクタ・ピロリ菌の除菌は2回までは保険診療で一連の行為が可能だが、2回除菌に失敗した後の成功率は低くなるため、その場合は保険適用外となってしまう。それでも除菌しようとするなら、その医療行為部分は10割負担となる。

 

　というわけで、選定療養　における　大病院の初診　の保険外併用療養費についてということになる。

 

　経済財政諮問会議の立場に立ったコメントはこのような感じだ。

 

〇経団連会長：現役世代が拠出する支援金の激増が見込まれるなか、その負担増を確実に抑制する医療制度改革である

　経済財政諮問会議議員の中西宏明経団連会長は、11月24日開かれた全世代型社会保障検討会議のヒアリングで、「全世代型社会保障の実現に向けた医療制度改革について」を提出。その中で、経済界としては、①団塊の世代の後期高齢者入りに伴い、現役世代が拠出する支援金の激増が見込まれるなか、その負担増を確実に抑制する規模の改革であること、②ワイズスペンディングの観点から、所得の高い層への児童手当給付を見直し待機児童対策等に充当すること、③これらの改革をパッケージで実現しつつ、公平な負担のもとで、持続可能な全世代型の社会保障を実現することが不可欠である－との考えを示した。その上で、「こうした観点に立ち、本会議の中間報告で示した後期高齢者の窓口負担の2割への引上げの対象者となる『一定所得以上の方』については、高額療養費制度における『低所得者』となる区分を除いた『一般区分』に該当する方々とすべきと考える（現役並み所得者については引き続き3割）。また、団塊の世代が75 歳に達する時期に間に合う形で制度改革を実施することが必要である」と強調した。

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　論調としては高齢者層VS若年齢層の様相を呈している。その方が国民的な議論になるだろうという思いからか。国は若年齢層からの批判を、高年齢層を盾として考えているのだろうか。

 

　財務省からはこんなコメントだ。

 

〇新たに義務づける紹介状なしの定額負担は、最大約1350病院の見通し

　都内の講演会で財務省主計局の一松旬主計官は、紹介状なしの定額負担徴収を新たに義務づける仕組みの対象が、最大で約1350病院になるとする見通しを示した。一松主計官は、定額負担を増やしたり、徴収分を病院の収入にするのではなく、保険給付の一部に充てる形に切り替えたり、現在の枠組みを見直す必要性も指摘した。

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　外来は診療所へ、入院は病院へ。この流れに沿えばごもっともであり、総論として反対の出る問題ではないのだろうが、しかし大病院にとっては、切実な問題なのである。

 

〇地域の基幹病院長：「外来患者（再診患者）を手放す」ことへの病院のインセンティブを検討しなければ、この問題は解決しない

　現在の診療報酬水準では、大学病院ですら経営を維持するために再診患者を数千人確保しなければならず、入院への特化はできない。「外来患者（再診患者）を手放す」ことへの病院のインセンティブを検討しなければ、この問題は解決しない。

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　そうなのだ。大病院の収入は、外来の収入もその構成要素として見込まれているので、極端な政策が取られると、収入減となり、経営的な危機にもつながりかねない。今コロナ禍で、不要不急の診療を控えることや、次回の再診予約を先延ばしにするなど、もろもろが影響し、コロナ禍前は約130万人に近かった一日の外来患者数が、今年の8月には115万人にまで落ちているという。

　一人当たりの単価をいくらとするかでかなり変わってくるが、例えば外来単価を＠8,000／日･人としよう。

 

　＠8,000×15万人(130万人－115万人)×25日(1か月外来日数を、土日もあるので25と仮置き)

　→▲300憶円／月

　となった。

 

　この仮定で計算すると、ひと月に300憶円の外来収入が日本全国から減った計算である。

　病院から診療所に患者が流れ、その分大病院で減った収入を「インセンティブ」として検討を、というのがこのコメントの趣旨だ。

 

　厚労省のコメントだ。

〇医療機関の機能分化や患者の受診適正化を促すための仕組みであることを丁寧に説明する

　社保審医療保険部会で厚労省は、「社保審医療保険部会で骨格を認めていただければ中医協での議論になる。中医協でも改めて制度の趣旨を説明する」と述べ、医療機関の機能分化や患者の受診適正化を促すための仕組みであることを丁寧に説明していく考えを示した。

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　財務省ほどではないが、厚労省も「受診適正化」という表現を使用しているので、今の受診のあり方は「適正ではない」という立場であり、だからといって無理やりにそれを進めようとするのではなく、丁寧に説明をしていく、というスタンスだ。

 

　こんなコメントも紹介したい。

　〇日慢協副会長：初・再診料相当を保険給付から控除する枠組みに違和感

　社会保障審議会医療保険部会の論議で、日本慢性期医療協会副会長の池端幸彦委員（福井県医師会長）は、「初・再診料相当を保険給付から控除する枠組みに違和感を覚える。入院に特化することを誘導するような策、外来を手放すことを後押しするような策も併せて講じなければ、機能分化はダイナミックには進まない」との考えを示した。

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　この議論の過程で、「初・再診料相当を保険給付から控除する枠組み」も議論された。つまり、保険給付されないということは、患者負担が3割とするならば、7割部分に相当する額を、保険外併用療養費として徴収すればよいのではないか、ということなのであろうから、確かに違和感が出るのだろう。財源がひっ迫しているのは間違いないので、「保険外し」を行って全体額の伸びを抑制しようとする、これまでの議論の延長であるが、非常に難題である。

 

　こんなコメントも。

〇自己負担額は、詳細なデータを見て議論すべき

　社保審医療保険部会で秋山智弥委員（日本看護協会副会長）は「自己負担が平均では2倍にならないが、負担が2倍になる高齢者もいる。現在の自己負担が○○円程度の人は、2割負担導入で◆◆円程度になるという詳細なデータを見て議論すべきである」と提案した。

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　なるほど、ごもっともであるが、そう高い負担にならない高年齢層は反対しないことになるのかもしれないが、そこそこ高い負担になってしまわざるを得ない高年齢層の反対意見(が仮にあるとするならば)の風当たりは強いものになるのかもしれない。

 

　医業系コンサルタントからコメントをいただいた。

 

〇クリニックにとって増患・集患の好機。「顔が見える連携」の構築を

　国による窓口定額負担の拡大で、外来患者が減らされざるを得ない病院の一方で、クリニックにとっては増患の好機となる。その際、大切となってくるのが、「顔の見える連携」である。これまで診てきた患者を紹介するので、見ず知らずの医師よりも既知の医師に紹介したいと思うのが当然である。外来医療の機能分化を契機に、クリニックから病院へのアプローチを戦略的に強化することが、増患・集患対策の1つになるといえる。

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　このコメントを見る限り、やはり大病院の外来患者が減少(外来収入も減少)するのは、受け入れなければならないことなのかもしれない。であるので、重要なことは「連携」なので、病診連携、病病連携、いろいろなネットワークを構築してくださいね、というメッセージをもはや実行に移す段階で、それは早い方が良いということなのだろう。いや、これはこれまでも何度も言われてきたことだ。つまり、現実には連携がスムーズに進んでいないから、延々と議論されることになるのだろう。もちろん大問題なのでその歩みは遅くなってしまうのだろうが。

 

　一方で、よく目にする「患者の視点」。患者はどう考えておられるのだろうか。「外来は診療所へ、入院は病院へ」を念頭においておられるのだろうか。

 

【定額負担を支払って大病院に行こうとする患者】

〇医療知識に乏しい一般人にとって、高度医療をしてくれる大学病院に受診した方が安心

　医療の専門家なら、大病院を受診するべき病状なのかどうか判断できるが、医療知識に乏しい一般人にとって、とりあえず高度医療をしてくれる大学病院に受診した方が安心だ。

 

【定額負担を支払わず、開業医に行こうとする患者】

〇時間とお金をかけて大病院にかかり、その上紹介料をとられることは納得できない

　年金生活者にとって医療費、薬剤費は、大きな支出。時間と交通費をかけて大学病院にかかり、その上に紹介料をとられるのは、納得できない。

 

【若年齢層の患者】

〇そもそも若年層、働き盛り世代の多くは、かかりつけ医がいる人は少ない

　厚労省は、かかりつけ医機能を担う身近な医療機関を受診するための定額負担拡大と言っているが、そもそも、若年層や働き盛りの40歳台、50歳台の多くは、仕事に忙しく、かかりつけ医をもっている人は少ない。

 

【高年齢層の患者】

〇負担増に耐えることができる高齢者は、大企業を退職したほんの一部の高齢者＞

　新型コロナ感染は「第三波」の最中にあり感染拡大が懸念される中、重症化の危機にさらされるのが、高齢者である。コロナに加え、消費税10％増税に加え、後期高齢者の2割負担が浮上し、今は社会的弱者へのしわ寄せが大きい。負担増に耐えることができる高齢者は、大企業を退職したほんの一部の高齢者である。

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　医療提供側と医療を受ける側の情報の非対称性の問題、分かり易いが切実な、負担増の問題。あまり医療機関のご厄介になる機会の少ない若年齢層の、これもごもっともな意見。どれも本音だ。ただ、より切実感があるのは高年齢層のコメントだ。

　年齢が上がれば上がるほど、移動手段が限られてくるので、整形と眼科と歯科に、別々にかかるのは、結構骨が折れるだろう。いや、もしかして身体機能維持のためのリハビリなのかもしれない。

　ちなみに筆者はいっぺんに併科受診できる病院の方がメリットを感じる。だってそれは買い物で〇〇モールに行った方が便利でいっぺんに方がつく、という考え方に近いからだ。その一方で、それ故にちょっとした買い物くらいで渋滞覚悟のモールには行かないで、近くのスーパーで済ませよう、と思うこともある。

　我が身に手を当てて考えても、人間は自分勝手で、結局自分の思うようにしたい部分は大いにあるのだ。それを全体最適の視点で、と国民に問うならば、「丁寧な議論」では埒が明かないのではないか。そう感じた。

議論はなかなか進まない…。

 

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞