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■臨時的な初・再診料、入院料の加算、2021年4月から半年間

　中医協は12月18日開いた総会で、新型コロナウイルス感染症に対する感染予防策を講じている医療機関の初・再診料（5点）や入院料（1日10点）に加算できる臨時の診療報酬点数を2021年4月から9月末までの半年間設けるとの政府方針を承認した。

　また、2年に1度の診療報酬改定がない年（中間年）に、消費増税以外の理由で初めて実施する薬価改定（中間年薬価改定）については、医療費4300億円程度（国費では1000億円程度）を削減する規模で実施するとの方針を認めた。

　新型コロナウイルス感染症に対応した臨時の診療報酬加算については、12月17日の政府2021年度予算案策定に向けた田村憲久厚生労働・麻生太郎財務の大臣折衝で、「初・再診料への加算として、医科と歯科の外来診療には「5点」、同入院料には1日当たり「10点」の算定を認める。調剤報酬でも「4点」の加算を認め、訪問看護には1回当たり「50円」の上乗せを認める」ことで合意した。また、消費税の引き上げ以外の理由で実施する初めての薬価改定（中間年薬価改定）も合意し、医療費4300億円程度（国費では1000億円程度）が削減されることになった。

■6歳未満の乳幼児への外来診療を評価する臨時の診療報酬点数は、2021年10月以降も継続

　12月18日の中医協総会では、厚生労働・財務両大臣と内閣官房長官が合意した方針をもとに、臨時の診療報酬点数と中間年薬価改定について審議した。臨時的な加算は、医科と歯科の外来では初・再診料への加算として「5点」、同入院料には1日当たり「10点」の算定を認める。調剤報酬でも「4点」の加算を認め、訪問看護には1回当たり「50円」の上乗せが可能となる（図1  新型コロナウイルス感染症を踏まえた診療に係る特定的な対応(案)）。

　また、厚労省から、同月14日に大臣合意された「6歳未満の乳幼児への外来診療等」を評価する臨時の診療報酬点数を10月以降はおよそ半分に引き下げて継続するとの方針が示された。「小児の外来診療におけるコロナウイルス感染症2019（COVID-19）診療指針」（2020年11月30日に第1版公開）を参考に感染予防策を講じている場合、2021年9月末までは医科「100点」、歯科「55点」、調剤「12点」の算定を、同10月以降は、医科「50点」、歯科「28点」、調剤「6点」を臨時的な加算として算定を認めることになった（図2　新型コロナウイルス感染症を踏まえた診療に係る特例的な対応～外来における小児診療等に係る評価）。

【事務局のひとりごと】

　これまでとは全くあり方が異なり、静かに明けたかにみえる2021年。読者諸氏におかれてはどんな年末年始をお過ごしだったろうか。ついに緊急事態宣言も発令され、目下昨年の緊急事態宣言時よりも厳しい状況が予想されている中であるが、世相はともかく、それでも「良かった」と言える年にできるかどうかは、一人ひとりの心の持ちようと行動だ。是非とも、お互いに良い一年にしたいものだ。本年もワタキューメディカルニュースをよろしくお願いしたい。

　1月7日、緊急事態宣言が東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県の首都圏で発令され、立て続けに京都、大阪、兵庫が続く勢いで、今月号を編集している1月8日段階で、さらに他の大都市圏にも拡大するのかどうかは判然としないが、この時期は非常に寒い時期でウイルスにとっては好都合な気候なのだろうが、人間にとっても大切な時期だ。特に青少年にとっては成人式、入試と人生の節目に相当する行事だ(試験が行事かどうかは分からないが)。こうも事前準備と1週間後の状況の予測がつかないというのも、やはり緊急事態ゆえか。

　入学試験はどうも予定通り実施されるのだそうだが、成人式は人が集まるイベントなので、自治体によって判断はまちまちとなるのかもしれない。開催か開催しないかで、晴れ着業界や理美容業界はとんでもない状況になるだろう。

　ただ、仮に成人式をしなかったとしても、親しい仲間内では結局、事実上の初飲み会をしてしまうことだろう。もしかするとそれは一次会やそこらで終わるものでもないだろうから、成人式が行われないとしても水面下で密は発生してしまう。ならば、式としては感染対策も行った上での実施なのだろうから、ここは市長なりが、成人式を挙行し、市長からの強いメッセージとして、社会人としての心構えとして「今宵の飲み会は是非とも控えてね」などの呼びかけを行った方が効果的ではないのか？そんなことも考えた。なにぶん編集時の状況とページが更新された状況の予想がつかないため、今月号が更新された折には全く意味のないものになっているかもしれないが、そこは何卒ご容赦のほど。

　COVID-19感染患者の病床の稼働状況が逼迫し、昨年12月25日以降の1都3県のコロナ患者受入れ割当病床に対し、これまでの加算に加えてさらに1床当たり450万円の追加加算がなされるという。最大の場合で1床当たり2,000万円を超える助成金だ。呼吸器系疾患ばかりが病気ではないこと、ハードの問題、ソフトの問題、社員の健康管理の問題、他診療科との兼ね合い、風評の問題、それらと使命感、もろもろを考慮しなければならない。医療従事者も人間だ。怖いものは怖いし、不安なものは不安である。

　公益社団法人　医業経営コンサルタント協会発行のJAHMC(ジャーマック)2020年12月号掲載のレポート「ウィズコロナ時代の病院経営」を読んで考えさせられた。

　レポートで紹介されたこの病院は、昨年2月中旬に横浜港に停泊中のダイヤモンドプリンセス号から第1号患者を受け入れ、これまでに約300人のCOVID-19患者を受け入れてこられたという。1日の入院患者は15～16人、11月末時点では18人前後、年末年始にかけてはさらに増加傾向が続くのだろう。手探りながらも何十例という症例を扱ううちにスタッフに自信がついてきたとの院長のコメント。これまでにCOVID-19院内感染発生者はゼロだそうだ。災害拠点病院としてハード・ソフト両面から事業継続計画(BCP)を策定していたこともこの背景の一つなのだという。さらには医業収入も減っておらず、通常の診療機能を変更することなく地域医療への貢献が継続できているという。

　言うのは簡単だが行うは難し。

　それをきちんと実現できているところに頭の下がる思いだ。

　「病院全体がウィズコロナでいくしかない」との観点から、COVID-19の領域にスタッフがどんどん入っているという。

　「いたずらに怖がらない」という院長の呼びかけがスタッフに安心感を与えているのだろう。

　「コロナを積極的に診る医療機関と、当院では診ないという丸投げ型の二極化が進むのではないか。国民はその対応をしっかり見ているから、困った時に診てくれない医療機関は敬遠されるのでは」

　「COVID-19はもしかしたら1つの踏み絵になっていて、急性期で患者を診られない病院はこれから厳しくなるのでは。その傾向が加速しているという気がしています」

　との院長のコメントが、先の助成金の話なども相まって、とても考えさせられた。非常に印象的であった。

　コロナ禍真っ只中ではあるが、編集にご協力いただいているヘルスケアNOW様に、コロナ患者の診療を原則やらない(なかなかかなわない)病院からコメントをとっていただいた。

　〇設備、人材などを含めて診療環境が整備されていればできればコロナ患者でも、医者としては当然ながら心身の疲労などは超越して、診療したいと思う。しかし、今度のような長期にわたる先の見えない無理な診療を続ける中で、医師の使命感や頑張りにも限界があるということを思い知らされている。何より、職員たちが犠牲になっている。国も政府も実に頼りない。

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　コメントを紹介した医療機関にも、ヘルスケアNOW様にも感謝である。

　コメントを紹介したい。

〇日医常任理事：防護具や消毒等でコスト増に苦しむ医療機関。基本的なコストは基本報酬の中で評価すべき

　12月18日の中医協総会で松本吉郎委員（日医常任理事）は、「どの患者が新型コロナウイルスを保有しているか分からず、すべての医療機関で感染防止対策に力を入れており、防護具の購入・装着や頻回の時間をかけた消毒など医療機関はコスト増に苦しんでいる。基本的なコストは基本報酬の中で評価すべきである」と主張した。

〇医療課長：医療機関の経営支援をしなければ地域医療提供体制が崩壊する

　12月18日の中医協総会で保険局医療課の井内　努課長は、①新型コロナウイルス感染症が蔓延する中で、どの患者もウイルスを保有している可能性があり、呼吸器症状や発熱などのない患者であっても通常よりも手厚い感染防御策をとって診療等をしなければならないこと、②大幅な患者減等により医療機関経営が厳しく、医療機関経営を支援しなければ地域医療提供体制が崩壊し、新型コロナウイルス感染症はもちろん、それ以外の傷病患者にも対応できなくなってしまうこと－などを踏まえた診療報酬上の臨時的な加算であると説明した。

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　診療側の意見、厚労省、それぞれのコメントが呼応している。

　財務省はどうか。

〇診療報酬改定の財源、薬価財源振り替えの発想を否定

　財務省主計局のある官僚は、今回の臨時的な診療報酬改定の財源について、「必要に応じて必要な額が措置される。（薬価引き下げによる）財源ありきではない」と、薬価振り替え財源の発想を否定した。

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　このコメントを紹介する前にこちらを紹介しておいた方が良かったかもしれないが、医師からはこんなコメントだ。

〇薬価改定の削減財源4300億円全額を振り替えて対応すべき

　しっかりした新型コロナウイルス感染症対策には、入院ベッドの確保を始め、マスク、消毒液、ディスポーザブルのガウン、ゴーグルやフェイスシールド、手袋などの感染防護に必要な資材、及び人手や時間もかかるなど多額の経費が必要である。そのことを考えれば、評価があまりにも低すぎることから、大幅に引き上げることが必要である。少なくとも薬価改定で削減される医療費4300億円（国費1000億円程度）を全額振り替えて対応するべきである。

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　財源がモノから人へ、いや、調剤から医科へ、とは、財務省のコメントを見る限り、なかなかならないものである。

　今回のテーマは、臨時的ではあるが、診療報酬に加算がつく、という非常にストレートな内容だ。しかも基本的な部分への加算となるので、薬価の中間改定の影響がどうなるかは分からないことを除いては、医療機関の収入は増えることだろう。

　初診・再診（医科・歯科）等・・・1回当たり5点

　入院　入院料によらず、1日当たり10点

　調剤　1回当たり4点

　訪問看護　1回当たり50円

　例えば医療機関で試算してみると、平均600人／日の外来患者の医療機関では、実日数を25日とすると、

　600(人)×25(日)×5(点)＝75,000点　→　750,000円／月の収入増

　入院はどうか。199床で病床稼働率が85％とすると。

　199(床)×85(％)×30.4(日)×10(点)≒51,421点　→　514,210円／月の収入増

　この例だと約120万円／月の収入増、半年間の臨時的加算なので、720万円の収入増だ。

　この金額を多いとみるか、少ないとみるか。少なくとも感染症対策に係る評価という位置づけであり、おそらく各医療機関におかれては既に実行されている行為だと思料されるので、新たな費用はほぼ発生しないだろうから、上積みの金額だ。いただけるものならば、やはりいただきたい。

　続いては、こんなコメントを紹介したい。

〇“ノンコロナ”の医療機関には福音の臨時的な加算

　新型コロナウイルス感染症に対応する病院も大変だが、われわれ“ノンコロナの医療機関”の経営は、診療報酬で手当できないサージカルマスクや防護具など感染対策に伴うコスト増で、悪化している。初・再診（医科・歯科）5点、入院10点（１日当たり）は僅かな加算だが、「福音となる」加算である。

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　先の試算した金額は、どうやら「僅か」とみられることの方が多いのかもしれない。

　今改定では、本文にもあるように6歳未満の乳幼児の外来診療を評価する臨時の診療報酬点数も設定された。

　小児科関連のコメントである。

〇小規模な小児科診療所の厳密な感染予防策は、現実的には無理かも

　6歳未満の乳幼児に対する診療報酬の特例で、厚労省の12月15日事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その31）」では疑義解釈として、小児の外来診療等における「特に必要な感染予防策」を明示した。「COVID-19に特徴的な症状はなく、小児では出現しても訴えとして現れることが期待できないことから、一人の患者ごとに手指消毒を実施すること」「流行状況を踏まえ、家庭内・保育所内等に感染徴候のある人がいたか、いなかったのかを確実に把握すること」「環境消毒については、手指の高頻度接触面と言われるドアノブ・手すり・椅子・スイッチ・タッチパネル・マウス・キーボードなどは定期的に70～95％アルコールか0.05％次亜塩素酸ナトリウムを用いて清拭消毒し、特に小児が触れる可能性が高い場所は重点的に行うこと」などの院内感染防止等に留意した対応例を示している。しかし、現実的には、医師1人、看護職員1～2人の小規模な小児科診療所にとって、このような厳しい感染対策を講じることは、コストと人員面でかなり負担となり、現実的には無理かもしれない。

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　うーむ、子どもの、ましてや小児の行動は予測が難しい。我が家でも、子どもが学校から返ってきた瞬間から、せっかく整理したはずの居間が時とともにどんどん散らかり放題になってしまう。小児科にとっては現在患者数減による収入減が問題となっているので、「小児の外来診療におけるコロナウイルス感染症2019（COVID-19）診療指針」への対応を一読してみたが、確かに小規模の小児医療機関ではそう考えてしまうのかもしれない。

　臨時的な加算がついたが実現が難しいかもしれない小児科のコメントであったが、今度は歯科のコメントだ。

〇医科歯科の加算点数に差を設けたことには合理的理由がなく問題

「全ての診療等において、新型コロナウイルス感染症を念頭に置いた対策が必要である」としているにもかかわらず、医科歯科の加算点数に差を設けたことには合理的な理由がなく問題である。歯科を医科並みに引き上げるべきである。

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　確かに、小児の歯科に関する点数は、今年の9月までは医科100点、歯科55点の加算だ（【図-2】図2　新型コロナウイルス感染症を踏まえた診療に係る特例的な対応～外来における小児診療等に係る評価　参照）。

　訪問看護からのコメントを紹介したい。

〇訪問看護50円加算が、新人看護師に訪問看護に目を向けるきっかけになれば

　訪問看護ステーションの施設長。訪問看護の現場には、新人看護師が少ないのが事実。しかし、訪問看護に関心がある新人看護師は少なくないと思う。事業所側も人材確保の希望はあるが、新卒採用者の育成や教育研修を事業所ごとに担うのは簡単ではない。今回の新型コロナウイルス感染症に対応した「訪問看護50円」加算は、ある意味で、訪問看護で働こうと考えている新卒の看護師に訪問看護に目を向けるきっかけになればと願っている。

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　訪問看護師の育成は非常に難しい。1日あたり4件の訪問看護で20日／月の訪問だとすると、

　4(回／日)×20(日)×50円＝4,000円／月

　の加算が半年間続くことになる。訪問看護で働こうと考えている新卒の看護師に訪問看護に目を向けるきっかけになることを願いたい。

　今回の加算は調剤にももたらされる。

〇調剤報酬改定のない薬価改定は、薬局経営への影響は必至

　中医協薬価専門部会で、日本薬剤師会の有澤賢二常務理事は、「調剤報酬全体の75％が薬剤料を占めている。零細な薬局においては資産価値の目減り等で経営状況が悪化しているのも事実。慎重に検討した結果、改定の幅、対象範囲・品目については慎重に検討していただきたい」と訴えた。

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　点数の加算よりも、薬価自体が改定で下がることで総収入が減り、薬価差益が減り、加算は、例えば70枚／日の処方箋に対応している調剤薬局なら、例えば実働を24日／月とすると、

　70(枚／日)×24(日)×4(点)×10(円)＝67,200円／月　

　が6か月間増収、と薬価のマイナス改定分だ。薬価のマイナス分が6～7万円／月で果たして収まるのか？

　薬価についてはこんなコメントも。

〇日薬連会長：薬価改定などで我々も国民負担の軽減に貢献してきた

　12月11日に開催された中医協薬価専門部会の製薬業界による意見陳述で、日本製薬団体連合会（日薬連）の手代木　功会長は、「２年に1回の薬価改定に加え、拡大再算定などの導入で社会保障費のセービングの70％から80％が薬価に依存している」などと述べ、製薬業界全体として国民負担の軽減にこれまでも貢献してきたと強調した。「薬価と実勢価格の乖離率が全ての既収載品目の平均乖離率よりも著しく大きい品目に限定すべき」と主張。12月に薬価収載された後発品は対象から除外することなども求めた。

〇卸連会長：薬価毎年改定は残念。流通改善に支障ないよう求めていく

　日本医薬品卸売業連合会の鈴木　賢会長は12月22日、毎年の薬価改定が政府の「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」に盛り込まれたことに対し「残念である」とコメント。「仮に、薬価を毎年改定する場合には、医薬品の安定供給や、これまで進めてきた単品単価交渉の推進など、流通改善に支障が生じないよう強く求めていく」との考えを示した。

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　財源問題からモノに対するある意味、容赦ない対応と、医科・歯科・調剤の力関係を思わずにいられない。

　診療報酬の基本的部分への加算なだけに、医療機関にとってはメリットも多いと思ったが、この臨時的な加算は果たして福音となるのか。

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

〇医業経営コンサルタント：外来患者を減少させないために、自院のコロナ対策の周知とICT活用を

　外来患者を減少させないためには、ホームページなどICT活用による連携強化も重要である。2020年度診療報酬改定ではICTの活用が評価され、おそらく2021年の介護報酬改定でもICTの活用は対象が拡大される見込みである。いろいろなところでICTを活用しながら、自院の診療内容を知らせるなど、地域への連携強化を進めるべきである。広報戦略として、新型コロナウイルスのQ&A集を作成し、情報発信することも有効ではないか。内容は、厚労省のホームページから引用してもよく、自院の名前でそうした資料を作成し、相談先の電話番号や検査可能な医療機関名を記載しておくと、患者さんからの信頼度も向上する。

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　いわば医療機関によるマーケティングに、ICTは欠かせない対応策となるのは間違いない。あくまで診療所に向けたコンサルタントからのメッセージだと思われるが、原則入院に傾注すべし、といわれる比較的大型の医療機関に向けたメッセージとしての側面も、案外当てはまるのかもしれない。

　DX(デジタルトランスフォーメーション)の推進に、皮肉なことであるがコロナ禍は間違いなく背中を押した。人類の進化に向けた、せめて新たなステージであることを年の初めに祈りたい。

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞