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■患者負担を考慮し点数減らした「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」を新設

 

　患者の負担増になっているとして批判が出ていたオンライン資格確認システムを利用して患者情報を取得して診療した場合に算定できる「電子的保健医療情報活用加算」が廃止され、点数を減らして「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」として2022年10月から新設されることになった。

　オンライン資格確認等システムの導入が2023年度から原則義務化されるが、中医協は8月10日開いた総会で、2022年度診療報酬改定で新設されたものの患者の負担増になっているとして批判が出ていた、オンライン資格確認システムを利用して患者情報を取得して診療した場合に算定できる「電子的保健医療情報活用加算」（7点または4点）を廃止。点数を減らして「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」（4点または2点）として10月から新設することを厚生労働大臣に答申した。

 

　医療情報・システム基盤整備体制充実加算1はオンライン資格確認を行う体制を有しているなどの施設基準を満たす医療機関で、従来の保険証を用いて受付をした場合に月1回に限り4点を算定。同加算2はマイナンバーカードを保険証（マイナ保険証）として用いてオンライン資格確認等により情報を取得した場合に月1回に限り2点を算定する。調剤では加算1が6月に1回3点、加算2が6月に1回1点を算定する。従来の保険証よりもマイナ保険証を使う場合に患者負担が少なくなる仕組みとなり、オンライン資格確認システムやマイナンバーカードの普及を促すのが狙い。施設基準には、「薬剤情報、特定健診情報その他必要な情報を取得・活用して診療等を行うこと」も入る。医療機関は、問診等で、「処方されている薬」「特定健診の受診」を聴くことが求められる。これらはマイナ保険証を利用した場合にはオンラインで確認可能（図1  医療DXを推進し、医療機関・薬局において診療情報を取得・活用し質の高い医療を実施する体制の評価）。

 

■オンライン資格確認運用は26.1％、カードリーダー導入促進に補助金拡充

 

　政府は「経済財政運営と改革の基本方針2022（骨太の方針2022）」で、2023年4月から医療機関・薬局にオンライン資格確認の導入を原則として義務付けることを明記した。これを受けて、「保険医療機関及び保険医療養担当規則（療担規則）」が改正され、オンライン資格確認の導入が原則義務化される。具体的には、マイナ保険証を利用したオンライン資格確認に対応できるよう必要な体制を整備し、患者がマイナ保険証によるオンライン資格を求めた場合にオンライン資格確認により情報を確認することなどが療担規則に盛り込まれた。なお、現在紙レセプトでの請求が認められている医療機関や薬局については、原則義務化の対象外とされた。

　オンライン資格確認は厚労省が推進するデータヘルス改革の基盤となるシステムである。2023年1月に運用開始予定の電子処方箋も、処方箋を電子的にやり取りするためにオンライン資格確認等システムを利用する。今後は薬剤情報や特定健診情報だけでなく、受診した医療機関名や透析、移植などの診療に関する情報も閲覧可能になる予定。

 

　しかし、保険医療機関におけるマイナンバー保険証の顔付きカードリーダー機器導入が進んでおらず、カードリーダー機器の整備しオンライン資格確認等の運用を開始した医療機関・薬局は7月31日時点で、22万9796施設の26.1％に過ぎない（図2　医療機関・薬局におけるオンライン資格確認の導入状況（2022年7月31日時点））。

 

　このため導入促進として、医療情報化支援基金による医療機関・薬局への補助を拡充。顔認証付きカードリーダーを申し込むとともに、2023年2月末までにシステム事業者との契約を結んだ医療機関・薬局について、提供台数は変わらないが、そのほかの費用の補助上限について、病院はこれまでの2倍、診療所は4分の3の補助だったのを42万9000円上限に実費補助することにした（図3　医療情報化支援基金による医療機関・薬局への補助の見直し）。

 

　厚労省は8月19日開いた社会保障審議会医療保険部会で、オンライン資格確認の導入を推進するため、都道府県単位に「オンライン資格確認の普及に向けた連携会議」を設置する計画を報告。都道府県別の導入状況をみると、病院、医科診療所等で地域差が大きく、特に病院では東京が46位、大阪が45位に位置するなど、大都市圏で導入が遅れている実態などを踏まえ、同会議を中心に導入促進を働きかける。都道府県単位に地方厚生（支）局、支払基金支部、国保連による連携会議を設置し、連携会議を中心にして、導入状況の確認や、関連団体等への働きかけなどの活動を行う。

 

【事務局のひとりごと】

 

　「〇〇Pay」。近年、新たなキャッシュレス支払方法として脚光を浴びている。

　ネットで調べてみると、こんな感じだ。

 

　スマートフォンなどのモバイル端末で利用できる。QRコードを用いた決済機能が備わっている。支払い方法には、提携している銀行口座からチャージして使うプリペイド方式の他、PayPayカード（全ブランド）またはVISAまたはMasterカードのクレジットカード・デビットカードと連携させて支払う機能などが備わっている。一部の国際ブランドでは、ビジネスカードを連携させることも可能である

＜Wikipedia　PayPay より＞

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　「QRコード」。中国におけるAlipayやWeChat Pay（微信支付）によるこの決済方法が爆発的に普及したのを見て、IT系企業が日本におけるQRコードによる支払方法が2018年より始まり、利用者にとってはとんでもなくお得なキャッシュバックキャンペーンも手伝い、爆発的に利用者が拡大した。

 

　当初いろんな「Pay」が乱立していたが、現在は当時よりも事業者が淘汰されてきた感がある。

 

　国も本気のマイナポイント付与キャンペーンは、第1弾は20,000円をチャージすると5,000円がチャージされた、税務署もびっくりの高い還元率（25％）で2020年に実施されたが、それもこれも、マイナンバーカードの普及が目的であったのは明白だ。

 

　しかしマイナンバーカードの普及率は今一つ振るわなかった。

 

　コロナ禍で国民一人当たり現金給付10万円が議論されていた際も、マイナンバーカードの普及とそれに紐づいた銀行口座のデータを国が所持していれば、もっとスムーズな給付が行われていたはずだが、結果は読者諸氏のご存じの通りである。

 

そして2022年、満を持してのマイナポイント第2弾は、

 

・マイナンバーカードを作成で5,000円分

・マイナンバーカードと保険証の情報を連携すると7,500円分

・マイナンバーカードに紐づいた銀行口座を指定すると7,500円分

（銀行口座の指定については若干の縛りがある）

 

　で、最大20,000円分のポイントが付与されるという大盤振る舞いだ。

　因みに、第1弾キャンペーンでマイナンバーカードを発行された方は、①の5,000ポイントはもらえないが、②、③の計15,000ポイントはもう一度付与してもらうことが可能だ。

　マイナンバーカードを発行されていながら、まだポイントの手続きをされていない方は、是非とも連携をお勧めする。

　筆者は、第1弾のキャンペーンの際、やはり「もらった」、「あぶく銭だ」という思いが強く、あっという間に〇〇Payの残高が「0」になりかかってしまった苦い経験があるので、今度は大事に使おうと思っている。現在7月に付与されたポイント残高は今のところ9,300円だ。支払うと「PayPay！」という音がして何かの抽選がされ、当たると拍手が巻き起こる。1円還元が、2円還元の2倍になったのだ。お金（ポイント）を使ったすぐに何らかの還元があって、遊び的な要素もある。若干射幸心を煽ってくるような感じもあり、少し怖い気もするが、非常に便利で楽しい支払方法であることも間違いない。子どもが一緒の買い物の時など、大いに喜んでくれるので、使うのはその時くらいにしているが。

 

　今回のテーマは、そんなキャンペーンを通じてでも実現しようと国が躍起になっている、マイナ保険証のオンライン資格確認義務化についてである。

 

〇総務大臣：マイナンバーカード普及促進に向けた大臣メッセージ

 

　総務省のホームページ（YouTube）でマイナンバーカード普及促進に向け寺田　稔総務大臣は8月24日、「新型コロナウイルス感染症拡大を契機に社会全体のデジタル化が強く求められている。国民の皆様にはカード取得のメリットをご理解いただき、保険証と紐付けることなどにより最大2万ポイントが得られるこの機会に是非マイナンバーカードを取得していただきたい。税や年金などのプライバシー性の高い個人情報は入っていない。カードを取得していない方には、オンライン申請が可能なQRコード付き交付申請書を7月末から順次送付している。一人でも多くの人にデジタル化の恩恵に実感していただくよう、マイナポイント第2弾が実施されているこの機会にカードを取得していただきたい」などと呼びかけた。

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確かに、普及促進のための大盤振る舞いだ。仰っていることに間違いはない。

 

　コメントを紹介したい。

 

〇厚労省医療介護連携政策課長：「今後は、マイナンバーカードの保険証利用がスタンダードに」

　8月24日に、厚生労働省と三師会（日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会）が合同で開催した「オンライン資格確認等システムに関するWEB説明会」で、厚労省保険局の水谷忠由医療介護連携政策課長は、「マイナンバーカードの保険証利用は徐々に進んできており、今後は『マイナンバーカードの保険証利用がスタンダード』になる。患者・国民には『マイナンバーカードの保険証利用のメリット』（過去の薬剤情報を診療に活かすことで、より良い医療を受けられる）を丁寧に周知し、実感していただく。また新加算（医療情報・システム基盤整備体制充実加算）では『マイナンバーカードの保険証利用の場合に、自己負担が小さくなる』仕組みとしており、この点もしっかり広報する。『マイナンバーカードの保険証利用』と『医療機関等へのオンライン資格確認等システム導入』を同時並行で進めていく」などと述べた。

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　10月より廃止となる、2022年に新設された「電子的保健医療情報活用加算」（7点または4点）は、これまでの厚労省的考え方の「受益者負担」的な点数であった。国の思惑通りにマイナンバーカードを発行、連携して保険証確認を行った患者は、7点（カードリーダーの導入費用とそれをシステムにつなぐための費用）を負担、3割負担なら約20円自己負担額が増えるのだ。報道の傾向としては、「負担増はおかしい」というのが殆どだった。

　批判を浴びてペンディングとなった妊婦加算に色合いが似ている。

　そう考えると、10月からの新点数は厚労省にしては珍しく、受益者の方が負担が少なくなり、これまでの方式（敢えて言うならば旧来の方法）のままだとペナルティー的な扱いになるという、ある意味「画期的」な考え方だと思う。個人的には拍手を送りたいのだが…。

 

　ところがどっこい。保険者からはこんなコメントだ。

 

〇患者にとって納得できない加算

　中医協での議論で、支払側の安藤伸樹全国健康保険協会理事長は、「加算を設けるならば、オンライン資格確認システムを活用して診療を受けた患者が対価を支払うのにふさわしいメリットを感じられることが大前提」と主張。マイナンバーカードを持参しない場合や、持参しても情報取得に同意しなかったケースをあげ、「こんな場合でも加算される仕組みは患者にとって納得できない」と述べた。

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　保険者は、保険加入者一人ひとり視点に寄り添った立場である。

 

「ふさわしいメリット」。今のままでは対価を支払うメリットがあるとは言い難い、ということか。

 

　一方で、政府のマイナンバーカード普及の取り組みに対して、自治体からのこんなコメントを紹介したい。

 

〇力ずくでマイナンバーカード普及させる政府

 

　政府は2023年度から、自治体ごとマイナンバーカードの普及率に応じ、国が配る地方交付税の算定に差をつける方針で、普及率が高い自治体を財政面で優遇する。交付税は全国どこの自治体でも住民に一定水準の行政サービスを提供できるよう、国が配分する。財源不足を補う生命線であり、自治体が「脅し」「兵糧攻め」と反発するのは当然だ。今回の方針は国と地方は対等という地方分権にも反する。カードの取得はあくまでも任意。政府目標達成のため、交付税で自治体に圧力をかけるのは容認できない。算定方法の詳細は示されていないが、普及率が低い自治体への交付税が少なくなるならば事実上のペナルティーといえる。交付税と絡めるのは筋違いと言わざるを得ない。普及の遅れを巡っては総務省が6月から、取得率などの低い自治体を「重点的フォローアップ対象団体」に指定。カード申請の機会拡大や住民への広報など対策強化を要請している。

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　デンマークでは、住民の取得意志の有無にかかわらず、我が国のマイナンバーにあたる個人番号（CPR）が強制的に付与されているそうだ。さらに電子政府政策も20年かけて段階的かつ強制的に導入されてきたという。各種行政手続きのデジタル化も、全てを一度に実施したわけでなく、戦略的に対象となるサービスを選び、一歩一歩進めていった。デジタル行政サービスの成功事例をつくることで、電子化へのポジティブな評価を積み重ね、国と市民の間に「信頼関係」が構築され、今日のデジタル社会が実現できているのだそうだ。（参考：Wedge　9月号　25頁　漂流する行政デジタル化　こうすれば変えられる　コラム2「20年かけて電子政府に　デンマークから学べること　安岡　美佳氏　デンマーク　ロスキレ大学　准教授」）

 

　一体、何が正しくなくて、何が正しいのか？

　我が国がデンマークの成功事例に学ぶべき点を見出せないならば、それは我が国にとっては正しくない（結果的に相応しくない）ということなのだろう。仮に学ぶべき点を見出すことができるならば、それを阻害する要因は、果たして何なのか？

 

話はオンライン資格確認に戻る。医療機関からのコメントだ。

 

〇全ての患者さんの顔がわかる離島の診療所は、お金かけて導入する必要はない

　医療DX（デジタルトランスフォーメーション）とほど遠い離島の診療所。高速の光回線がない離島の診療所は、オンライン資格確認等システムとは縁がない。患者さんの数も少なく、そもそも患者さんの顔と家族構成は頭の中に入っており、今までのように紙の保険証で確認できる。わざわざお金をかけて顔認証付きカードリーダーシステムを導入する必要はない。

 

〇カードリーダー導入ありきに不満と不信

　8月24日の厚労省と三師会合同の「オンライン資格確認等システムに関するWEB説明会」を拝聴した。顔認証付きカードリーダー機器は十分に数を用意しているので、ともかく導入しろという話で終始していた。今まで反対していた日医理事も、一転して中医協の発表後急に賛成に回り、説明会では使用して便利だと言っていた。質疑応答も短い時間で終わり、説明会をやったという既成事実化をして、残念ながら導入ありきとなっている。顔認証カードリーダーの台数が足りているから導入できるとか、便利だからぜひやれと何もきちんとした説明をしなかった。このシステムを導入しないと、われわれ医師は保険医として保険診療をしてはいけないのはなぜなのか教えていただきたいが、国はそれに対してきちんと答えていない。医師会もきちんと医師会員の末端までに議論を尽くしていないと感じる。

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　本島と離島との話を同列に扱ってはいけないのだろう。先述のデンマークでは、どうしてもデジタルを使えない人のために他の手段も残されており、それは、超高齢者、精神障害者など1割ほどは、政府から電子的に連絡をもらうことを免除されているのだそうだ。（参考：Wedge　9月号　同コラム）政府はそこに人的リソースを割けばよい。

　似たような話で、公立学校の授業内容を、どのレベルに合わせるべきなのか？意見様々はあるだろうが、我が国では折り合いをつけてしまった（わけでもないのだろうが）保護者は、我が子を学習塾に通わせ、足らず や 先取りを補う、という手段を採る。そのニーズを汲んでの教育産業の活況もある。（今度はここで「教育格差」の問題も出てくるのだが）何かの答えを出せば、不足事項に関しては、国が考えずとも企業活動としてサービス提供がなされ補完する、そんな構図があることを我々はすでに経験済みである。

 

　今度は調剤薬局事業者のコメントを。

 

〇医療DXに乗り切れない地域密着の小規模な高齢の開設者が閉業しない対策を

　大手の調剤薬局は医療DXに対応できる資金とヒトがある。一方、医療DXに乗り切れない、かかりつけ薬局として地域密着の小規模な高齢の開設者が、これを機会に「閉業」することのないようにすべき。

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　そうですね。地域密着でそこがないと地域医療に綻びが生まれかねない、そういった地域への配慮は、これまでの紹介事例から得られる見解としては、オールorナッシングの考え方から除外して対応すべき、ということなのだろう。

 

　開業医からのコメントも紹介したい。

 

〇自身のマイナンバーカードすら持たず、来年4月の原則義務化に間に合わない

　整形外科クリニック院長。以前から顔認証付きカードリーダーシステム導入が気になっていたが、多忙な診療にかまけて後回しにしていた。7月になって地域医師会から導入するよう通知が来た。マイナンバーカードも持っておらず、まずマイナンバーカードを取得する手続きから始めなければならない。来年4月の原則義務化には、間に合わない。

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　日々の診療、ありがとうございます。「間に合わない」から対応しないのか、「間に合わない」が対応するおつもりがあるのか？「間に合わない」から対応のしようがないので、そんな医療機関も多いことだろうから 原則義務化はやめるべき なのか？このコメントからどのようにお気持ちを汲み取るべきだろうか？変化に対応するのは、誰だって億劫になるものだろうから…。

 

　看護師からはこんなコメントが。

 

〇マイナンバーカードを使い潜在看護師を把握する仕組みを

　潜在看護師の復職という視点では、勤務時間を小刻みにするとか、看護職がもっと柔軟な働き方ができればいいのではないかと思う。そのためには、看護師など国家資格を有する情報をマイナンバーカードと紐付けば、潜在看護師を把握する有力な手段となるのではないか

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　…確かに有益な手段となり得るアイディアだ。柔軟な働き方ができるのであれば「働きたい」と思っておられる「潜在看護師」が、果たしてどれだけおられるのか、むしろその情報との紐付けこそができないだろうか？筆者にはそちらの方が問題に思えてしまう。

 

　医業系コンサルタントからはこんなコメントだ。

 

〇個人情報の管理がネックに

　売上高が小さく紙カルテに頼っている医院や、高齢により数年で閉院を考えているような医院では、カードリーダー導入を見送る方が得策とみられる。導入費用がかかるほか、個人情報の管理の問題も大きい。特に、古い医院はカルテ庫の再整備が困難で、マイナンバーなど重要な個人情報の管理にも自信がもてないケースが多いと考えられる。

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　義務化が免除される定義。

　こちらを議論することが必要だな。デンマークの事例に倣えばそういうことだろう。

 

　日々、医療機関の受付でご活躍いただいている受付事務の方からのコメントを紹介したい。

 

〇高齢者が多いクリニックではトラブルが起きる

　泌尿器科クリニックの受付事務員。当院の患者のほとんどが60歳以上の高齢者。毎月、来院患者の紙やカードの保険証で確認する作業は2～3分程度でそれほど時間がかからない。顔認証付きカードリーダーシステムを導入すれば、一瞬で確認できるというが、高齢者は保険証を忘れる人も多く、オンライン資格確認等システムになると、トラブルが起きることは間違いない。院長は1日100人近い患者さんの診察で手一杯で、カードリーダー導入のことは頭にないようだ。

 

〇現時点ではまだ医療機関の事務コストは減らず、むしろ増える

　現在、患者さんのほとんどがマイナンバーカードの保険証を持っていない状況である。ランニングコストなども考えると現時点ではまだ医療機関の事務コストは減らず、むしろ増える。

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　義務化が免除される定義。

　デンマークでは1割ほどが対象だったというが、我が国ではきっと義務化免除を要望する方々はきっと1割ではきかない、きっとそんな議論が巻き起こるのだろうな。

 

日本人の考え方だけが世界に比して特別なのだろうか？ふと疑問に思った。

 

　今回頂戴したコメントは、まだまだオンライン資格確認には、メリットが感じられない、とか、現場の手間が増える、といった、政府の施策に対して、

「もう少し頑張れよ」というエールと捉えた方が良いのかもしれない。どうも叱咤のような内容が多かった気がしたのは筆者だけだろうか。

 

　最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。

 

〇地域住民の声：マイナンバーカードを使いコンビニで住民票や印鑑証明を取るのは便利

　今年3月にマイナポイントにひかれてマイナンバーカードを発行した。バスに乗って区役所に行かなくても近くのコンビニで住民票や印鑑証明を発行できるのが便利、それも50円引きである。手続きが面倒そうでマイナ保険証はまだ取得していない。

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　「マイナ保険証」などというものは発行されない、ということはもちろん分かっておられることとだろうとは思うのだが？

　「マイナポイントにひかれて」おられるのであれば、もう少しの手続きです。あと7,500円分のポイントは、目前ですよ！

　そうすれば、お持ちのマイナンバーカードが「マイナ保険証」として使用できるはずですよ。

 

＜ワタキューメディカルニュース事務局＞